La première cause d’infertilité chez la femme est directement liée à l’âge. C’est un problème qui s’est récemment révélé dans les pays occidentaux et qui est entièrement associé au mode de vie actuel. En l’espace de quelques années, l’âge moyen des femmes enceintes est passé de 25 à 30 ans et il est fréquent aujourd’hui de rencontrer des patientes de 40 ans et plus, se considérant encore jeunes, et consultant pour des problèmes de fertilité diminuée (Hédon, [On line]). Mais c’est aussi l’âge limite auquel les patientes peuvent prétendre avoir accès aux techniques d’assistance médicale à la procréation. La moyenne d’âge des patientes qui en bénéficient actuellement est de 32 ans et lorsque ce n’est pas le conjoint qui est atteint d’infertilité, ces patientes présentent des troubles qui ne sont pas liés au vieillissement. Il existe, de façon schématique, quatre principaux facteurs pouvant être responsables des infertilités féminines : les troubles de l’ovulation, une mauvaise perméabilité des trompes, un défaut du développement de l’endomètre et des anomalies de la glaire cervicale (Emperaire (1996)).

Les facteurs ovulatoires

   Ils sont mis en cause dans 35 à 40% des infertilités féminines et sont caractérisés par l’absence d’ovulation (Emperaire (1996)). S’il n’y a pas d’ovocyte, il ne peut y avoir de fécondation. Ils peuvent être d’origine psychogène (anorexie, boulimie, pratique sportive excessive…) ou être liés à des désordres fonctionnels.

    Les dysfonctionnements de l’axe hypothalamo-hypophysaire peuvent retentir de manière significative sur l’ovulation. Parmi ces anomalies, certaines touchent l’hypothalamus et peuvent être dues à des retards pubertaires, des tumeurs du système nerveux central (gliomes, méningiomes, pinéalomes, tératomes…), une sarcoïdose, des syndromes malformatifs (nanisme, atrophie corticosurrénale, polydactylie…), des lésions infectieuses ou inflammatoires (encéphalites, méningites…), des lésions toxiques (plomb, monoxyde de carbone…), des causes iatrogènes médicales ou chirurgicales (Matweb, [On line]).

    Les troubles de l’hypophyse peuvent être dus à des tumeurs pituitaires (adénomes à prolactine, à TSH , à ACTH ou à hGH…), à des problèmes auto-immunitaires, à des infections (méningite tuberculeuse, fongique ou paludéenne) ou bien encore à des effets secondaires médicamenteux. Ces dérèglements ont pour effet de perturber voire d’inhiber le fonctionnement hormonal et ont une action directe sur l’ovaire en empêchant la maturation folliculaire et l’ovulation.

    D’autres facteurs influencent négativement l’ovulation : il peut s’agir d’endocrinopathies extragonadiques telles que les hyperthyroïdies (Maladie de Basedow…), le diabète de type I, l’insuffisance corticosurrénalienne primaire, il peut s’agir d’insuffisance gonadique primaire (dysgénésies, syndrome de Turner, syndrome de Down, ménopause précoce, syndrome des ovaires résistants, syndromes polyglandulaires auto-immuns…), sont également en cause certaines pathologies infectieuses (oreillons, candidose…), les tumeurs ovariennes, les médicaments cytostatiques, la radiothérapie.

   Un quart des stérilités est dû à l’obstruction des trompes. Le rôle physiologique des trompes est de capter l’ovocyte au moment de l’ovulation et de le transporter dans leur lumière où l’œuf rejoint le sperme. L’obstruction des trompes constitue donc un barrage à cette rencontre. La pathologie tubaire est d’origine infectieuse dans 90% des cas, les autres mécanismes en cause sont : l’endométriose, un fibrome ou une agénésie (Fédération Internationale des Sociétés de Fertilité, [On line]). Les infections bactériennes proviennent, pour la plupart, du tractus génital féminin. Elles sont dues à des maladies sexuellement transmissibles ou peuvent être de cause obstétricale ou gynécologique. Les infections d’origine obstétricale sont assez rares, elles se manifestent généralement suite à un avortement pratiqué dans des conditions discutables ou au décours d’un accouchement prolongé ou traumatique qui facilitent le développement de germes commensaux. Ce développement favorise par la suite la croissance de germes anaérobies agressifs. Les infections d’origine gynécologique sont plus fréquentes et sont pratiquement toutes dues à des germes transmis sexuellement. Elles sont d’abord la cause d’une infection cervicale puis, progressivement, d’une atteinte inflammatoire pelvienne. Les germes mis en cause dans ces infections sont Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis et certains mycoplasmes. Chlamydia trachomatis est la première cause des infections génitales hautes chez la femme et il est une cause majeure d’infertilité par atteinte tubaire (Douvier et al (1996)).

   Les causes non infectieuses des obstructions tubaires peuvent être des séquelles de chirurgie de diverticulite, appendicectomie, opérations tubaires…), elles peuvent être dues à des malformations congénitales (agénésie, cloisonnements, diverticules, trompes surnuméraires ou doubles…) ou peuvent encore avoir une origine médicamenteuse. C’est le cas des malformations génitales observées chez les filles dont la mère avaient suivi un traitement médical au Distilbène™ pendant leur grossesse (Distilbène, Ampcochin, [On line]). L’endométriose est également incriminée dans certaines étiologies des pathologies obstructives tubaires. Cette maladie est caractérisée par l’implantation et la multiplication de cellules endométriales viables dans la cavité péritonéale. Elle touche pratiquement 1 femme sur 7 (Vessey et al (1993)) et son incidence la plus élevée est observée chez les femmes de 40 à 45 ans (Sangi-Haghpeykar et al (1995)). L’implication du système immunitaire dans cette pathologie (Gleicher (1995), Dmonsky et al (1995)) est intéressante car elle montre que l’immunité ne joue pas qu’un rôle de défense vis-à-vis des agents exogènes au niveau du tractus génital. Chez les femmes exemptes d’endométriose, les lymphocytes T cytotoxiques et les lymphocytes Natural Killer contribuent à l’élimination des cellules endométriales qui tentent de s’implanter ; à l’inverse, les fonctions lymphocytaires sont diminuées chez les patientes souffrant de cette maladie (Dmonsky et al (1994), Oosterlinck et al (1992), (1994)).

   L’endomètre est la paroi muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus et n’a d’existence fonctionnelle que sous l’influence directe des œstrogènes et de la progestérone. Pendant l’activité génitale de la femme, l’endomètre subit des variations morphologiques et fonctionnelles rythmées par la cycle endométrial dont la conséquence physiologique est le cycle menstruel (Schéma ci-dessous)

Aspects de l’endomètre au cours du cycle (d’après Vacheret [On line])

    Au niveau du corps utérin et de l’endomètre, les pathologies résultent essentiellement de dysrégulations endocrines, de complications de grossesses et de proliférations néoplasiques. Les infections y sont rares car la barrière formée par le col est efficace. Les phénomènes inflammatoires sont soit aigus, en relation avec un accouchement ou un avortement, soit chroniques et associés le plus souvent aux dispositifs contraceptifs intra utérins. Des pathologies telles que l’adénomyose touchent le myomètre. Des troubles menstruels fonctionnels peuvent être causés par des polypes et des adénocarcinomes. Des hyperplasies de l’endomètre peuvent être en rapport avec une imprégnation oestrogénique prolongée. Les pathologies tumorales sont de deux ordres : tumeurs bénignes et tumeurs malignes. Les tumeurs bénignes sont les polypes et les léiomyomes. Elles sont fréquentes, 25% des femmes en souffrent durant leur vie génitale et elles sont mises en cause dans les avortements spontanés. Elles répondent bien aux oestrogènes et régressent spontanément à la ménopause. Les tumeurs malignes sont surtout les carcinomes de l’endomètre dont le pronostic est directement associé à la précocité du diagnostic (Cannistra (1993)). Les autres pathologies endométriales sont les métaplasies squameuses, les ossifications de l’endomètre, les tuberculoses, et les endomètres réfractaires (Ruiz-Velasco et al (1997)).

Qualité de la glaire cervicale

   La glaire cervicale est un élément important du processus de la reproduction : en période pré-ovulatoire, elle facilite l’accès des spermatozoïdes à la région tubaire, elle forme un filtre permettant d’éliminer les spermatozoïdes faibles ou anormaux et elle assure une barrière mécanique et immunologique contre les infections (Chantler et al (1986)). Les propriétés de la glaire se modifient tout au long du cycle. Au milieu de celui-ci, la quantité de glaire augmente, le mucus devient moins épais et adopte une microstructure moins serrée facilitant ainsi la pénétration des spermatozoïdes (Eriksen et al (1998)). C’est au sein de la glaire cervicale que s’effectue la capacitation (Fournier-Delpech et al (1991)). La glaire est produite par les cellules sécrétoires du col de l’utérus et contient des mucines, de l’eau, des sels minéraux et de nombreuses protéines, dont des éléments de l’immunité muqueuse et acquise (Ginsburg et al (1997)). Parmi ces derniers on trouve des cytokines régulatrices telles que les interleukines 1b , 6 et 10 et des immunoglobulines d’isotype A, spécifiques de l’immunité muqueuse (Anderson (1996), Kutteh et al (1998), Franklin et al (1999)) De légères modifications physico-chimiques de la glaire peuvent être à l’origine de certaines infertilités : un pH acide neutralise les spermatozoïdes et une glaire cervicale trop épaisse ou trop fluide modifie les conditions de mobilité des gamètes mâles (Rousseau et al (1991)).

    De la même façon que chez l’homme, les conditions environnementales, les habitudes alimentaires, la consommation de tabac ou d’alcool et certains médicaments influent sur la fécondabilité de la femme. Tous ceux-ci peuvent interagir avec le système endocrinien et/ou l’appareil génital lui-même.