Après une période d'expansion pendant les années 70-80, marquée par sa reconnaissance comme discipline autonome en médecine en 1973, l'immunologie connaît aujourd'hui une crise d'identité et marque un certain recul par rapport à la biologie moléculaire et la biologie cellulaire. Son poids est faible dans la préparation de l'internat et la plupart des spécialités médicales où se situent ses applications ont acquis un vernis immunologique qui les dispense de faire appel aux immunologistes.
Ceci doit conduire à analyser sans complaisance la situation actuelle, à identifier les dérives liées aux structures et aux habitudes, à proposer une nouvelle définition du champ de l'immunologie, à fixer des objectifs pédagogiques, et à discuter les moyens nécessaires pour les atteindre.
1.1 Les difficultés liées à l'organisation des études médicales
Malgré de multiples réformes et une succession de modes éphémères en matière de pédagogie et de docimologie, l'enseignement médical est en crise et de nouvelles réformes sont en préparation.
• La fragmentation de l'organisation des soins comme de l'enseignement en multiples spécialités a accru le niveau scientifique et le volume des connaissances au détriment du raisonnement et de l'effort de synthèse. Les révisions des programmes ont toujours procédé par additions successives. L'exemple le plus criant est sans doute l'introduction des sciences humaines dans le premier cycle, faute d'avoir su faire traiter par les enseignants les dimensions historiques, psychologiques, épistémologiques et socio-économiques de chacune des disciplines existantes. Aucun enseignant n'est aujourd'hui à même de connaître l'ensemble des programmes et l'essentiel des connaissances médicales exigibles des étudiants. Le monitorat et la pédagogie par étude des cas sont des tentatives qui témoignent d'une prise de conscience de cette fragmentation de la médecine en une tour de Babel de spécialités indépendantes.
• Les études médicales sont trop longues et répétitives. L'absence d'examen récapitulatif de fin d'études conduit à la mémorisation éphémère de notions rapidement oubliées après l'examen et en partie inutiles.
• L'absence de DEUG Santé et la médicalisation de la première année avec l'impossibilité de présenter d'autres concours que celui de la Faculté où l'on est inscrit - situation unique à la Médecine et à la Pharmacie - empêchent toute compétition ouverte entre les établissements. La forme du concours de P1 interdit tout effort pour une pédagogie de qualité.
• La préparation du concours de l'internat a été améliorée par l'introduction des dossiers cliniques mais elle détourne un grand nombre d'étudiants de l'université vers des officines privées de qualité pédagogique discutable.
• Les modalités de contrôle des connaissances priment sur les programmes et la pédagogie. La réussite à l'examen et aux concours est le seul but de l'étudiant qui s'adapte à la docimologie qui lui est imposée.
Toute réflexion sur les programmes et les objectifs pédagogiques passe d'abord par un examen approfondi des moyens de contrôle des aptitudes et des connaissances.
• La formation à l'interrogatoire et à l'examen clinique est insuffisante, avec une place excessive accordée à l'imagerie et à la biologie.
Dans ce contexte, on observe que certains problèmes de l'immunologie ne sont pas propres à cette discipline et que les propositions des immunologistes sont dépendantes pour une grande partie des orientations qui seront prises pour l'ensemble des études médicales. Nos choix personnels sont clairement en faveur d'un DEUG Santé, d'un examen classant de fin de 2è cycle pour l'ensemble des étudiants, d'un raccourcissement de la durée des études (1 à 2 ans), d'une formation et d'une rémunération équivalentes pour les généralistes et les spécialistes et d'une valorisation de la formation permanente. Ces propositions formulées dans leurs grandes lignes dès 1982 avaient été combattues avec succès par les hospitalo-universitaires et les internes.
1.2 Les difficultés liées à l'immunologie
• A la différence de la plupart des disciplines biologiques traditionnelles définies par leur niveau d'analyse (organisme, cellule, molécule), l'immunologie partage avec les neurosciences un caractère "transversal". Son discours passe des interactions moléculaires aux écosystèmes hôtes-agents infectieux. Ses concepts font appel à la quasi-totalité des autres sciences biologiques (de la chimie organique à l'anatomie et à la physiologie). De la même manière, ses domaines d'applications s'étendent à presque toutes les spécialités médicales. Cette particularité porte en germe le risque de dissolution de l'immunologie en "exemples d'application" pour les matières plus fondamentales (biologie moléculaire, biochimie) et en "rappels" pour les spécialités médicales.
• Les progrès remarquables de l'analyse moléculaire en immunologie ont conduit à privilégier une présentation réductionniste, intellectuellement plus facile et plus satisfaisante, mais de plus en plus éloignée de l'immunologie médicale. Cette dérive est d'autant plus regrettable que les meilleurs travaux de recherche (transgénèse, invalidation génique, nouveaux déficits immunitaires, maladies émergentes, épidémies...) réhabilitent au contraire l'analyse transversale (de la molécule à l'organisme et aux populations).
• L'immunologie souffre de certains clivages issus de conflits historiques à l'origine d'élans heuristiques très féconds mais qui brouillent aujourd'hui son image. Des exemples typiques sont la dualité immunologie cellulaire/immunologie moléculaire, ou immunité naturelle/immunité spécifique. De même le concept trop étroit de "maladies auto-immunes" est aujourd'hui un obstacle à la compréhension des maladies inflammatoires chroniques. L'immunologie des microbiologistes et des infectiologues n'est plus - ou pas encore - celle des immunologistes.
• Le clivage le plus préjudiciable est sans doute celui qui sépare de plus en plus immunologie "fondamentale" et immunologie "clinique". La majorité des enseignants d'immunologie en médecine sont responsables de laboratoires d'analyse à l'hôpital et moins familiers avec l'exercice du diagnostic et de la prescription thérapeutique que leurs collègues cliniciens d'autres spécialités qui enseignent des notions d'immunologie clinique sur des bases scientifiques souvent obsolètes et coupées de l'enseignement d'immunologie fondamentale.
• Le champ nosologique de l'immunologie est difficile à délimiter. Une conception étroite et minimaliste consisterait à réduire l'immunologie aux mécanismes de reconnaissance spécifique des antigènes. Une conception plus large et plus cohérente conduit à inclure dans le champ de l'immunologie - et dans ses programmes d'enseignement - l'ensemble des mécanismes de réaction aux agressions, incluant l'immunité naturelle et l'inflammation : coagulation, cytokines, fibrinolyse, système des kinines, système de contact, complément, biologie de l'endothélium, mécanismes d'exclusion des pathogènes et des xénobiotiques au niveau des épithéliums muqueux... ainsi que l'ensemble des mécanismes de réparation (fibrose, angiogénèse, remodelage tissulaire) et des phénomènes intermédiaires entre réaction initiale et immunité spécifique (cytokines pro-inflammatoires, chimiokines, anticorps polyspécifiques et lymphocytes Tgd, protéines de l'inflammation, structures moléculaires propres aux microorganismes...).
• L'immunologie souffre d'un handicap majeur de communication dû à une nomenclature totalement incohérente exigeant des efforts de mémorisation particulièrement difficiles (CD, cytokines et facteurs de croissance, signalisation intracellulaire, complément...).
• Certains domaines essentiels de l'immunologie médicale ne sont pas enseignés parce que les recherches n'ont pas encore conduit à des paradigmes simplificateurs et que ces thèmes sont considérés comme marginaux par les fondamentalistes. Citons à titre d'exemples l'immunologie de la reproduction (pathologie de la stérilité, contrôle vaccinal de la fécondité, pathologie gravidique) et les interactions psychoneuro-immunologiques (immunopathologie du stress, système nerveux et inflammation, immunité et vieillissement, immunité et dépression, syndrome de fatigue chronique, cytokines et système nerveux central).
• Les effets de mode définis par l'amplification caricaturale d'hypothèses ou de concepts issus de la recherche fondamentale conduisent à des simplifications néfastes dans le domaine de la recherche clinique. L'exemple actuel le plus démonstratif est probablement celui de la dichotomie Th1/Th2, très utile pour l'analyse des réactions à certains pathogènes mais beaucoup moins valable dans son extension aux allogreffes et aux maladies auto-immunes.
• Le cloisonnement des spécialités médicales favorise l'éclatement de l'immunologie médicale en "sous-spécialités" sans échange réel avec le reste de la discipline. Citons à titre d'exemple l'immunologie des greffes, l'immunologie des tumeurs, l'allergologie, ou l'immunodermatologie, domaines relativement fermés qui ont leurs propres congrès, leurs revues et relativement peu de communication avec les autres secteurs de l'immunologie. Une autre illustration de ce cloisonnement est l'exemple de la thérapie génique où il a fallu attendre les premières études cliniques pour que soient abordés les problèmes de tolérance vis-à-vis des produits du transgène et des vecteurs.
• L'évolution rapide des connaissances impose une révision complète des outils pédagogiques au moins tous les deux ans. Dans ces conditions on doit s'interroger sur la pérennité des connaissances exigibles pour valider l'examen et sur l'organisation de la formation continue des médecins et surtout des enseignants des autres disciplines.
• Les immunologistes médicaux n'ont pas su coordonner leurs efforts pour mettre en place une docimologie de qualité. L'examen des QCM retenues pour le concours de l'internat par un groupe d'enseignants auquel nous avons participé pendant quelques années conduisait à un taux de rejet massif (de l'ordre de 50 %). Malgré ce filtre, la lecture des QCM des annales de l'internat révèle des particularismes locaux, des erreurs majeures, des effets de mode, et un sens du détail qui détourne tout étudiant intelligent de cette discipline. La plupart des dossiers cliniques d'immunopathologie sont préparés par des enseignants d'autres disciplines et n'ont pas été relus par des immunologistes.
2. Quels objectifs pédagogiques ?
Ces objectifs doivent être définis pour chaque étape de l'enseignement, en fonction du type d'étudiant auquel on s'adresse et en respectant les initiatives pédagogiques individuelles qui sont une caractéristique de l'enseignement universitaire. Dans le respect de cette diversité, il convient cependant de s'entendre sur un certain nombre de thèmes prioritaires et de concepts essentiels propres à l'immunologie si l'on veut éviter le déclin progressif de notre discipline.
La définition de ces objectifs doit être le résultat d'un travail collectif et d'un consensus entre les enseignants. Les propositions suivantes n'ont d'autre ambition que d'amorcer le débat.
2.1 Objectifs généraux
¤ L'immunologie est une science expérimentale
La médecine est toujours à la recherche d'explications et cette quête conduit à une succession de dogmatismes éphémères qui se veulent rassurants. A tous les niveaux de l'enseignement il convient de faire une part essentielle à la démarche expérimentale : hypothèse, protocole, interprétation des résultats. L'analyse rétrospective d'expériences historiques (restriction par le CMH, gènes Ir, coopération T B dans la réponse anticorps à un conjugué haptène-porteur...) est très formatrice et prépare l'étudiant à entreprendre une réflexion personnelle et à comprendre l'évolution des connaissances. Faire découvrir certaines questions importantes pour lesquelles nous n'avons pas actuellement de réponse et essayer d'imaginer les protocoles expérimentaux ou les études cliniques qui pourraient être proposées pour y répondre contribue à ce même objectif pédagogique.
¤ L'immunologie est une science écologique
Aucune autre discipline médicale n'est aussi directement concernée par les mécanismes d'adaptation réciproque dans les interactions hôtes-agents infectieux, et par la dynamique de l'évolution moléculaire génératrice de diversité. L'ignorance du concept de changement adaptatif par la plasticité du génome et la régulation de son expression (microorganismes, parasites, cellules cancéreuses), conduit à occulter des phénomènes aussi évidents que le développement de résistance à l'antibiothérapie et à la chimiothérapie. Elle aboutit à une vision irrationnelle de la thérapeutique anti-infectieuse, soutenue par l'industrie pharmaceutique.
L'allergie et l'immunotoxicologie - abordées selon le paradigme de la double fonction d'un xénobiotique , objet de "reconnaissance" spécifique (haptène) et/ou "immunomodulateur" (induction de cytokines, réaction inflammatoire, effet adjuvant, signal de coactivation...) - placent le sujet d'étude - l'homme - dans son environnement. La connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans les réactions aux molécules de l'environnement, comme les acquisitions de la toxicovigilance et de la pharmacovigilance, déterminent un ensemble de choix de société et de décisions politiques (contrôle de la pollution, droit à l'éviction pour les sujets génétiquement prédisposés, protection vis-à-vis des pathologies professionnelles, règles de sécurité sanitaire en matière de cosmétiques, d'aliments, de biomatériaux, et de médicaments...).
¤ L'immunologie est la science de la diversité individuelle
Les implications du polymorphisme génétique des molécules de l'immunité naturelle et de l'immunité spécifique ne sont pas encore appréhendées dans leurs dimensions culturelles, épistémologiques et médicales.
Les pressions de sélection multiples et divergentes exercées par un environnement infectieux extraordinairement varié, génératrices de diversité individuelle au sein de l'espèce, sont les seules réponses scientifiques actuelles aux dogmes simplificateurs de la sociobiologie et du Darwinisme social.
Le polymorphisme allélique des molécules de l'immunité rend compte de la diversité des réactions individuelles aux allergènes, aux xénobiotiques et aux agents infectieux (forme asymptomatique, maladie aiguë bénigne ou sévère, infection chronique, maladie inflammatoire ou "auto-immune" chez un petit nombre de sujets génétiquement prédisposés). Cette diversité remet en question la définition des normes biologiques établies à partir de la distribution des paramètres mesurés dans la population dite "normale". La dispersion des valeurs individuelles augmente au fur et à mesure que s'affine l'analyse (Ig, sous classes d'Ig, anticorps spécifiques...). La diversité interindividuelle devrait à terme conduire à réviser le concept médical traditionnel de thérapeutique d'une maladie pour rechercher des traitements ciblés sur des groupes de malades (vaccinothérapie des cancers selon le CMH, thérapie peptidique de maladies auto-immunes, désensibilisation dans les maladies allergiques...). Cette évolution implique évidemment des modifications drastiques dans les règles actuelles de développement d'un médicament ou d'un vaccin (études précliniques, critères d'enregistrement, détermination du prix de vente en fonction du "retour sur l'investissement"...).
Les métaphores immunologiques ont été largement utilisées par les autres disciplines scientifiques et, réciproquement, le langage immunologique est imprégné de références sociales et historiques. Les mécanismes de défense sont décrits en termes militaires et l'envahisseur (l'étranger, le microbe) est peu à peu remplacé par l'ennemi intérieur, le terroriste, la désagrégation du corps social (maladie inflammatoire ou auto-immune, mimétisme moléculaire...). Selon l'aphorisme de G. Weissmann, "in the discourse of politics and science we have replaced defined suspects with uncertain suspicions".
Le poids excessif du "tout génétique" dans le discours biologique actuel est trop facilement utilisé comme prétexte scientifique pour justifier une attitude d'exclusion sociale. L'immunologie, en explicitant les bases moléculaires des mécanismes d'adaptation à l'environnement participe à la pédagogie de la diversité et de la complexité.
¤ L'immunologie est une science de système
Le terme "système immunitaire" fait référence aux "principes des systèmes" élaborés surtout dans les domaines des mathématiques et des sciences sociales au cours des années 70, mais qui trouvent des applications évidentes en biologie. Expliquer le "système immunitaire", c'est intégrer les mécanismes élémentaires (interactions moléculaires) dans des ensembles hiérarchisés d'événements coordonnés, organisés autour d'une fonction. A ce titre, la référence permanente à l'anatomie (structure/fonction des tissus lymphoïdes), à la physiologie (circulation des cellules, écotaxie, interactions neuro-endocriniennes, biologie des parois vasculaires...) et à la dynamique des relations hôtes-agents infectieux, devrait éviter une présentation fragmentée des connaissances immunologiques. La tendance réductrice actuelle conduit à réserver aux immunologistes la description détaillée des pièces du véhicule en laissant aux autres disciplines l'apprentissage de la conduite automobile et l'organisation des circuits touristiques.
2.2 Objectifs selon le niveau d'enseignement
Les choix proposés pour les étudiants en médecine vont dépendre de l'organisation des études (immunologie en P2 ou en DEUG santé et immunologie clinique dans le 2è cycle ou bien immunologie en D1, incluant une partie de l'immunologie médicale). L'enseignement doit s'appuyer sur une rapide révision des emprunts de l'immunologie aux autres disciplines biologiques, se concentrer sur les domaines propres au système immunitaire, et apporter, à l'aide d'exemples, les bases nécessaires pour comprendre la physiopathologie, le diagnostic et les traitements des pathologies impliquant le système immunitaire. Cet enseignement doit solliciter la participation personnelle active de l'étudiant (discussions, exercices d'application) et amorcer une réflexion sur la dimension culturelle de l'immunologie et sa place dans les spécialités médicales.
L'essentiel est de rétablir la continuité entre les bases de l'immunologie et leurs applications médicales.
2.2.1 ¤ DEUG Santé ou deuxième année du premier cycle médical
A ce stade où l'enseignement concerne les disciplines biologiques fondamentales, les principaux objectifs cognitifs pourraient être les suivants:
- comprendre à l'aide d'exemples les notions d'agression, de défense, d'exclusion et de réparation à l'échelle d'une cellule puis d'un organisme
- rappel des relations structure/fonction des macromolécules, interactions moléculaires, diversité moléculaire selon les espèces et les individus, notion de soi, non-soi et soi modifié, molécules de l'immunité spécifique : CMH, TCR, BCR et anticorps, épitopes et paratopes, notion d'antigène
- mécanismes à l'origine de la diversité des TCR et BCR, différenciation des lymphocytes, sélection positive et négative, répertoires, tolérance naturelle, tolérance centrale.
- notions élémentaires sur les écosystèmes hôtes-agents infectieux, le parasitisme, les mécanismes d'adaptation, les maladies infectieuses et les épidémies.
- mécanismes de signalisation au sein du système immunitaire : interactions membranaires, cytokines et autres médiateurs solubles, signaux intracellulaires régulant l'expression des gènes, principes des médicaments développés sur la base de ces connaissances (antagonistes, inhibiteurs d'enzymes...).
- les mécanismes essentiels de l'immunité naturelle et de la réaction inflammatoire : activités enzymatiques d'agrégats de molécules préformées (complément, coagulation, kinines), cytokines, protéines de l'inflammation, chimiotactisme, phagocytose, bactéricidie, cytotoxicité (NK).
- déroulement d'une réponse immunitaire spécifique à partir de 3 ou 4 exemples :
. application percutanée d'un haptène
. infection à streptocoque ou à Haemophilus influenzae
. choléra ou poliomyélite
. hépatite B ou virus cytomégalique. Pour chaque exemple particularités liées au site d'introduction et aux caractéristiques de l'antigène, notion d'expansion clonale, de cosignaux d'activation, d'anergie, de mécanismes effecteurs. Applications aux vaccinations
- introduction aux phénomènes d'immunopathologie et à l'immunotoxicologie : choc septique, asthme allergique, granulome tuberculeux, diabète insulinodépendant.
Les expériences d'invalidation génique et les déficits immunitaires sont utilisés tout au long de l'exposé de même que certains exemples de physiopathologie (leucémies lymphoïdes et lymphomes, translocations chromosomiques, immunité vis-à-vis des tumeurs, infections opportunistes...).
Par rapport aux habitudes actuelles, ces objectifs devraient réduire fortement les efforts de mémorisation (nomenclature) au profit de la compréhension, de l'aptitude à intégrer chaque élément dans une fonction, et de la réflexion sur les implications du fonctionnement du système immunitaire.
2.2.2 Immunologie clinique et allergologie
C'est évidemment le domaine où la définition des objectifs est la plus difficile car elle implique une concertation avec les différents spécialistes qui naturellement incluent l'immunologie dans leur enseignement. Or, à ce stade des études, les objectifs ne sont pas seulement cognitifs mais pratiques, conduisant à des comportements professionnels, avec des exigences différentes selon qu'il s'agit de généralistes ou de spécialistes en milieu hospitalier.
On peut discuter la place des objectifs suivants et les moyens à mettre en oeuvre pour les atteindre:
1. sémiologie
. savoir utiliser à bon escient les méthodes immunologiques : connaître le principe des outils d'investigation immunologique et les conditions de leur interprétation: dosages utilisant des anticorps, titrage d'anticorps, tests cutanés, dosage d'Ig, phénotypes lymphocytaires: variabilité, détermination des valeurs normales selon l'âge et les conditions physiologiques, méthodes permettant de comparer des populations, relations entre paramètres immunologiques et état pathologique, coût des examens.
. connaître les mécanismes des principaux signes cliniques (biologiques, histologiques...) impliquant des réactions immunitaires naturelles ou spécifiques : fièvre, leucocytose, polynucléose, éosinophilie, signes cutanés des réactions d'hypersensibilité (urticaire, eczéma, purpura...), vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation etc...
2. thérapeutique
. connaître les mécanismes d'action, les indications validées, la posologie et la surveillance (effets secondaires) des principaux médicaments immunologiques : immunosuppresseurs, corticoïdes, anti-inflammatoires, médicaments de l'allergie, immunoglobulines, vaccins
. connaître dans les grandes lignes l'organisation des greffes (organes, cellules, tissus), les principes éthiques (expression du consentement, répartition des greffons) et les règles de sécurité sanitaire, pour pouvoir informer le public et les malades. Etre préparé à assurer le suivi clinique de malades greffés en collaboration avec une équipe hospitalière.
3. pharmacovigilance, toxicovigilance, épidémiovigilance
Connaître les principes de l'action des xénobiotiques de l'environnement et des médicaments sur le système immunitaire (double fonction d'antigène ou d'haptène et d'immunomodulateur), leurs multiples expressions cliniques, et les méthodes utilisées pour établir une relation causale entre la pathologie observée et l'exposition à un xénobiotique (imputabilité). Ces notions doivent s'étendre à l'identification de formes cliniques atypiques de pathologies infectieuses ou de maladies émergeantes et à l'alerte épidémiologique (exemple des réseaux de surveillance des viroses respiratoires). Cet objectif vise à préparer généralistes et spécialistes à la fonction d'alerte et à leur participation à des réseaux de surveillance. Ceci concerne tout particulièrement la médecine générale, l'allergologie, la médecine de collectivité (médecine du travail, médecine scolaire) et les spécialistes de santé publique.
4. médecine d'urgence et réanimation
. connaître les causes principales, les facteurs de risque, les signes du choc anaphylactique et son traitement.
. connaître les signes, les principaux mécanismes, les facteurs de risque et les traitements des syndromes inflammatoires généralisés (choc septique, choc traumatique), et du syndrome de détresse respiratoire aiguë.
5. déficits immunitaires
La connaissance des déficits immunitaires congénitaux (enseignement commun avec la pédiatrie) et surtout des déficits immunitaires acquis, en particulier infectieux (SIDA) et iatrogènes (cancer, chirurgie, transplantation d'organes et de cellules souches, traitements immunosuppresseurs), de leurs manifestations cliniques très diversifiées et de leur prévention (infections opportunistes) devrait faire l'objet d'un enseignement interdisciplinaire sous la responsabilité des immunologistes car cette pathologie est méconnue dans la plupart des spécialités médicales.
6. Immunologie en médecine interne et dans les spécialités médicales
L'immunologie intervient essentiellement dans la compréhension des mécanismes immunopathologiques, l'interprétation des examens biologiques et les choix thérapeutiques. C'est un domaine éminemment évolutif où la place de l'immunologie devrait être l'objet d'un consensus entre immunologistes et autres spécialistes, avec des partages différents selon les CHU en fonction des orientations cliniques des immunologistes cliniciens. Les problèmes sont plus difficiles pour les spécialités à dominante chirurgicale (ophtalmologie, O.R.L....).
A ce niveau d'enseignement, il convient de privilégier l'apprentissage d'un raisonnement et d'une démarche (accès aux banques de données, dossiers cliniques, analyse critique d'un article, discussions de cas ou l'analyse immunologique transcende le découpage en spécialités). La préparation d'exercices d'application est indispensable.
2.2.3 ¤ Maîtrise (ou autres enseignements de préparation à la recherche)
Cet enseignement complémentaire, optionnel, commun à différentes filières de santé, permet de reprendre de façon plus approfondie certains objectifs proposés en 2.2.1 et 2.2.2. en explicitant la méthode expérimentale, et en développant les implications culturelles de l'immunologie et le raisonnement critique. Malheureusement cet enseignement a souvent subi une dérive vers la recherche de l'exhaustivité et l'appel excessif à la mémorisation, surtout lorsqu'il s'adresse à des étudiants de 3è cycle.
Notre expérience locale nous a conduit à privilégier au fil des années, certains objectifs apparemment triviaux - mais tout à fait nouveaux pour la majorité des étudiants - et à affiner les moyens docimologiques pour valider ces objectifs :
. apprentissage de la lecture scientifique et de la discussion d'articles (présentation orale à d'autres étudiants, 10 articles à étudier en cours d'année et dont l'un fait l'objet de commentaires à l'épreuve écrite finale),
. initiation à la recherche documentaire (par groupe de 2 à 4 étudiants sur un sujet proposé par l'enseignant)
. initiation à la rédaction scientifique (rédaction d'un mémoire de 15 pages, par groupe de 2 à 4 étudiants). Utilisation des phrases et paragraphes, iconographie avec légende, règles d'utilisation et de présentation de la bibliographie, réflexion sur les mécanismes d'inférence dans le raisonnement scientifique et médical, organisation d'un plan, ...
. apprentissage de l'utilisation des techniques immunologiques (et non des techniques elles-mêmes), centré sur le raisonnement (exercices d'application tirés de la pratique médicale : spécificité d'un anticorps, marquages en cytométrie de flux, détermination d'un seuil de valeurs normales, étalonnage et expression des résultats...)
2.2.4 DEA et thèse
Les objectifs généraux définis dans un travail collaboratif international sous l'égide de l'IUIS en 1991 sont largement acceptés (J.P. REVILLARD, F. CELADA. Guidelines for the Ph.D. degree in Immunology. Immunol. Today 1992, 13, 367-373). Ils ne concernent pas spécifiquement l'immunologie médicale mais l'ensemble des 3è cycles de Sciences et Santé. Rappelons qu'à ce stade il n'y a plus d'enseignement magistral (les 100 h des programmes officiels des DEA me paraissent excessives) mais seulement des séminaires et conférences, des "écoles d'été" et que l'essentiel de la formation réside dans l'apprentissage de la démarche expérimentale (poser les bonnes questions et définir les protocoles qui permettent d'y répondre) et l'utilisation critique de tous les accès à l'information (articles, revues générales, banques de données, discussion avec les étudiants d'autres laboratoires et les chercheurs).
Un problème particulier se pose pour les candidats médecins qui, souvent en fin de 3è cycle, demandent à s'inscrire en DEA, sans intention de préparer une thèse, afin de préserver leurs chances d'accès à des postes hospitaliers ou hospitalo-universitaires. Ils considèrent en général le DEA comme un stage technique "à la paillasse", pour exécuter un protocole proposé par un clinicien. Il s'agit souvent de "monter une technique" ou de doser tel paramètre chez un groupe de malades ou de reproduire un travail déjà réalisé pour voir s'ils peuvent le confirmer chez "leurs malades". Selon les cas, il faut savoir refuser ces candidats en les orientant vers d'autres DEA, imposer un sujet parmi les projets du laboratoire, ou prendre le temps de guider toute la démarche (bibliographie, formulation des hypothèses et des questions, réflexion sur les protocoles) conduisant à un véritable travail de recherche réalisable en un an. A ce titre, il convient de dénoncer vigoureusement l'utilisation des étudiants comme main d'oeuvre technique dans des protocoles de recherche clinique lorsque ce travail n'est pas assorti d'une réelle formation intellectuelle à la recherche et au raisonnement.
2.2.5 Internat en biologie médicale
Ce DES, dont l'avenir est incertain, concerne davantage aujourd'hui les pharmaciens que les médecins. Il s'agit d'une formation à finalité professionnelle, destinée à préparer à l'exercice de la biologie en laboratoire d'analyse, dont la principale ambiguïté réside dans le fait que c'est aussi le passage obligé de la plupart des futurs PH et PU-PH en immunologie médicale.
L'essentiel de la formation est assurée par le stage en laboratoire hospitalier d'immunologie, mais ce stage n'est pas obligatoire et, lorsqu'il est assuré, il ne bénéficie pas toujours des conditions d'encadrement idéales, du fait des multiples tâches qui assaillent les responsables de laboratoires.
L'examen des programmes d'enseignement théorique révèle une inflation désespérante de la liste des connaissances requises et une priorité donnée à la mémorisation par rapport à la conduite à tenir en présence de cas concrets de l'activité professionnelle : mise en pratique des contrôles de qualité, conseils aux cliniciens sur l'interprétation et la prescription en fonction du contexte pathologique. Cet enseignement, dans sa partie immunologique, est dominé par l'apprentissage de techniques d'exploration à visée physiopathologique, la confusion entre examens d'application courante et diagnostic de maladies rares (aucune notion de prévalence), le mélange entre examens de diagnostic et de suivi évolutif d'une maladie, l'absence d'intégration des résultats fournis dans des arbres de décision diagnostique et l'absence de formation au travail en réseau avec des laboratoires régionaux ou nationaux de référence.
Il existe certaines exceptions tout à fait remarquables à ce tableau plutôt critique, et elles devraient servir d'appui pour développer un programme national de formation des biologistes et des immunologistes des laboratoires hospitaliers, organiser des réunions de consensus avec les cliniciens de différentes spécialités et préparer une base de données pédagogiques (dossiers clinico-biologiques, problèmes d'application...).
3. Les moyens à mettre en oeuvre
3.1 Aspects généraux
La définition des objectifs proposés ci-dessus nécessite une concertation au sein de la discipline - par l'intermédiaire de l'ASSIM et de la S.F.I. - une analyse critique des solutions adoptées à l'étranger et de leurs résultats, et surtout des réunions avec les représentants des autres disciplines (d'amont et d'aval) en sachant qu'il s'agit d'un travail long et difficile car les relations actuelles sont encore dominées par les luttes de territoire (inflation des programmes = davantage d'heures d'enseignement = plus de postes et de collaborateurs) et les publications indépendantes de "livres blancs" comme moyens de pression. L'action auprès des pouvoirs publics est aussi dominée par les groupes de pression disciplinaires, visant à augmenter les besoins en spécialistes à la faveur d'une utilisation intelligente de maladies ou de techniques nouvelles ou d'une exploitation par les médias (et/ou la jurisprudence) d'accidents médicaux : génétique, microbiologie (sécurité sanitaire), anatomie pathologique, santé publique. A ce titre, seule une enquête approfondie sur les conséquences d'une insuffisance de formation en immunologie (en termes de mortalité, de morbidité, de responsabilité médicale et de coût de santé) est susceptible d'éviter une marginalisation de la discipline vis-à-vis des directeurs d'hôpitaux, des agences régionales, et des pouvoirs publics.
Un élément positif est cependant apporté par la perspective de nouvelles réformes des études médicales qui peuvent conduire à des processus accélérés de concertation avec les autres disciplines et les pouvoirs publics. Les atouts de l'immunologie dans cette concertation résident précisément dans son caractère transversal et transdisciplinaire permettant de lutter contre le cloisonnement actuel en spécialités indépendantes, dans la force de ses messages culturels, et dans sa capacité à apporter les bases scientifiques d'une médecine future adaptée au malade et non exclusivement à la maladie. L'immunologie est remarquable par son aptitude, unique parmi les autres disciplines, à appréhender les pathologies dans leur dimension écologique (allergie, immunotoxicologie, vaccination et leurs effets sur l'épidémiologie des maladies transmissibles) et à produire des concepts nouveaux et des principes thérapeutiques (à évaluer par des études cliniques) dans les maladies inflammatoires chroniques qui représentent la troisième cause de mortalité et de morbidité dans les pays développés après les affections cardiovasculaires et le cancer.
3.2 Les outils docimologiques
Toute réforme pédagogique demeure sans effet si elle ne définit pas précisément les modalités de contrôle des aptitudes et des connaissances qui conditionnent la mise en jeu des capacités d'adaptation des étudiants au type d'épreuves qui leur sont imposées. L'absentéisme majeur des étudiants de deuxième cycle tient en partie à la qualité pédagogique souvent médiocre des cours magistraux. Notre expérience personnelle montre qu'il peut être facilement corrigé par une pédagogie plus interactive avec discussion des questions posées par les étudiants à l'occasion du cours magistral, et par l'insertion d'examens partiels (séries d'exercices d'application de 15 mn) sous forme de contrôle continu tout au long des cours et dont les notes sont intégrées dans l'examen final.
Il est indispensable que, sous l'égide de l'ASSIM, soit élaborée une banque de données docimologiques (QCM, cas cliniques, exercices d'application relatifs à des méthodes immunologiques ou à des expériences historiques de portée conceptuelle générale) en fonction des objectifs généraux discutés ci-dessus et du niveau d'enseignement (DEUG santé ou premier cycle, maîtrise, formation des biologistes, internat) afin de réduire les particularismes locaux et de permettre la promotion d'une pédagogie orientée vers le raisonnement et la capacité d'intégrer les connaissances pour les appliquer à la solution de problèmes cliniques, plutôt que vers la mémorisation exclusive caractéristique de la situation actuelle. Si cette action n'est pas entreprise rapidement, les étudiants en médecine continueront à apprendre l'immunologie exclusivement sur les documents ronéotypés diffusés à partir d'enregistrements de cours magistraux et sur les annales de l'internat publiées par différentes officines non universitaires, d'une qualité pédagogique pour le moins inégale.
Il est enfin très souhaitable de produire des documents docimologiques permettant de montrer aux étudiants et aux collègues des autres disciplines que l'on peut évaluer les capacités de raisonnement et la culture générale plutôt que la mémorisation exclusive.
3.3 Les documents pédagogiques
L'ASSIM a été impliquée dès sa constitution dans l'élaboration de documents pédagogiques pour les étudiants en médecine : Ig Cordelier, immunologie médicale sous la coordination de D.A. Vuitton (McGraw Hill, 1990), Techniques en immunologie et, depuis 1994, l'ouvrage d'immunologie de J.P. Revillard/ASSIM (De Boeck). D'autres livres en français étaient parallèlement mis à la disposition des étudiants: l'ouvrage "Immunologie" coordonné par B. Genetet et dans sa dernière édition (1997) par N. Genetet sous l'égide du CNED, l'ouvrage de Roitt (traduit par J.P. Revillard, W.H. Fridman et collaborateurs, 4è éd., 1997), le livre de Janeway et Travers (De Boeck, 1997), l'ouvrage Immunologie clinique de Brostoff et coll. (1994), et la synthèse de M. Fougereau (collection Que Sais-je 1995). Le traité de J.F. Bach (Flammarion 1993) est le plus exhaustif en langue française. D'autres publications sont orientées plus spécifiquement vers le grand public (WH Fridman, Le cerveau mobile), ou les étudiants en sciences (Daëron et coll., L'immunologie 100 ans après Pasteur, Nathan éd.) ou les généralistes (P. Galanaud, édité et diffusé par Pasteur-Mérieux). D'autres documents non traduits en français font référence dans le monde anglophone (Bona et Bonilla, Kubi, Abbas, Janeway et Travers, et le traité publié sous la direction de W. Paul). Tous ces ouvrages diffèrent par leur volume et leurs tarifs, leur cohérence, leurs qualités pédagogiques et la place dévolue à l'immunologie médicale. L'ouvrage J.P. Revillard/ASSIM dont la 3é édition est en préparation (début 1998) est utilisé principalement par les étudiants de maîtrise, de DES et de DEA mais moins par les étudiants de P2 ou de D1 qui privilégient les polycopiés locaux et les cours ronéotypés pour la préparation de l'examen.
La diversité des documents pédagogiques imprimés est un signe de la vitalité de la discipline et un facteur positif pour la promotion de méthodes pédagogiques diversifiées, chaque ouvrage ayant ses points forts et ses faiblesses. Cependant l'édition de documents imprimés est soumise aux contraintes du marché de la publication. Les options des membres de l'ASSIM sont les suivantes : ou bien nous adoptons exclusivement des ouvrages anglophones, qui constituent une excellente préparation à la lecture des articles originaux en anglais et dont le coût de production est amorti par des tirages à 50 000 exemplaires (malheureusement compensé par les marges des distributeurs pour les ventes en France), ou bien nous maintenons des ouvrages en français dont le coût de production est beaucoup plus élevé car les tirages n'excèdent pas 5000 exemplaires (ce qui restreint fortement la fréquence des rééditions et mises à jour). Cette dernière option nécessiterait, par rapport à la situation actuelle, une certaine concentration des efforts pour la promotion d'un nombre limité de documents à des tarifs très compétitifs, ce qui implique qu'un même document soit adapté à un lectorat diversifié.
L'analyse de la diffusion des ouvrages anglo-saxons révèle trois facteurs positifs : l'abondance et la qualité de l'iconographie (premières éditions du Roitt), la cohérence du style et de la démarche pédagogique plutôt en faveur des ouvrages rédigés par un petit groupe d'auteurs (Abbas, puis Janeway) et l'intégration de l'immunologie fondamentale avec l'immunologie médicale (Bona et Bonilla, mais la plupart des ouvrages en anglais sont un échec à ce titre).
D'autres projets de l'ASSIM pourraient être discutés en matière de documents pédagogiques : CD ROM, site Internet, fascicules d'exercices et problèmes, dossiers clinico-biologiques ou thérapeutiques. Tout cela nécessite beaucoup de temps et des subventions importantes car la plupart de ces opérations ne pourront pas être remboursées par les ventes.
Il faut souligner enfin que l'étudiant en médecine, en France, prend l'habitude dès le début de ses études d'utiliser exclusivement des documents polycopiés ou des annales de questions. L'utilisation d'ouvrages est plus répandu dans le monde anglo-saxon et dans les autres pays francophones (Québec, Suisse, Belgique). Cette habitude française contribue à restreindre encore plus la diffusion des ouvrages en français. Si les enseignants renforcent cette tendance, ils réduisent le marché des ouvrages et du CD ROM, compromettent la possibilité de rééditions fréquentes et de mise à jour et font par la même, augmenter le prix des documents imprimés pour l'étudiant.
4. Conclusion
Les enseignants d'immunologie en médecine doivent travailler ensemble à une nouvelle définition du champ de leur discipline, qui va se débattre surtout autour de l'immunité non spécifique, de l'inflammation et des cytokines. Ils doivent clairement afficher ce que l'immunologie peut apporter à la médecine et démontrer pourquoi un enseignement assuré par un immunologiste plutôt que par d'autres spécialistes peut être utile pour les étudiants, pour la Santé et pour la qualité des soins.
Les choix relatifs aux programmes, aux modalités de contrôle des aptitudes et des connaissances et aux outils pédagogiques à préparer vont dépendre des consensus établis d'abord au sein de la discipline - avec l'apport de nos collègues scientifiques, pharmaciens et chercheurs - et ensuite des négociations avec les autres disciplines, au niveau national et dans chaque établissement.