DOSSIER CLINIQUE - Module 8 M Debouverie

Une femme de 28 ans, coiffeuse de profession, consulte pour un déficit sensitivo-moteur du membre inférieur gauche. Les troubles ont débuté huit jours auparavant. Elle a ressenti, en sortant de voiture, des paresthésies au niveau du pied gauche qui se sont étendues au fur et à mesure à l'ensemble du membre inférieur gauche, puis à la partie gauche du thorax et de l'abdomen. Elle a également noté une faiblesse du membre inférieur gauche qui a tendance à raccrocher lorsqu'elle accélère le pas.
L'interrogatoire, par ailleurs, ne retrouve aucun antécédent personnel ou familial notable, aucune notion de traumatisme cérébral ou rachidien, aucun épisode infectieux récent particulier.
L'examen clinique général est sans particularité. La patiente est apyrétique, il n'y a pas d'altération de l'état général.
Au niveau neurologique, on retrouve un déficit global du membre inférieur gauche, modéré. On retrouve par ailleurs une hypoesthésie du côté gauche remontant jusqu'au mamelon de ce côté. Le tact déclenche des dysesthésies. La sensibilité thermo-algique est normale et la pallesthésie est discrètement diminuée du côté gauche. Les réflexes ostéo-tendineux sont tous présents, un peu plus vifs au niveau du membre inférieur gauche, les cutanés plantaires restent en flexion des deux côtés. La patiente ne signale aucun trouble sphinctérien à l'interrogatoire. Le reste de l'examen est normal.
1ère question : quel diagnostic topographique évoquer ?
2ème question : quels diagnostics évoquer ?
3ème question : quels examens para-cliniques pratiquer ?
4ème question : quel traitement proposer en fonction des diagnostics évoqués ?
5ème question : l'évolution clinique de la patiente est favorable avec une récupération quasi complète de la symptomatologie en trois semaines. Vous la revoyez ultérieurement 4 mois plus tard en urgence pour une douleur péri-orbitaire droite assez intense :
a) que recherchez-vous à l'examen clinique ?
b) quelle est la lésion responsable de ce trouble visuel ?
c) quel est le diagnostic que vous proposez alors chez cette patiente ?
6ème question : le problème visuel rétrocède en quinze jours. Elle vous pose la question suivante : quelles sont vos réponses ?
a) quel type de contraception puis-je suivre ?
b) quels sont les risques que j'encours en cas de grossesse ?
c) ma maladie est-elle transmissible à mon futur enfant ?
7ème question : dans le cas de figure où cette patiente aurait une évolution très " moyenne " de son affection, que pouvez-vous dire de sa modalité évolutive et de l'invalidité inhérente ?

DOSSIER CLINIQUE - Module 8
Une jeune femme de 24 ans vous consulte pour des lésions des lobules des 2 oreilles. Ces lésions sont apparues il y a 2 mois, sont érythémateuses, émiettées en périphérie, recouvertes par endroit de croûtes jaunâtres. Elles sont prurigineuses, prédominent aux 2 lobules mais s'étendent en rétro-auriculaire avec fissuration sous-auriculaire. L'état général de la malade est conservé avec apyrexie. Vous portez le diagnostic d'eczéma de contact au nickel.
1- Quel autre diagnostic auriez vous pu discuter ?
2- Quels sont les arguments cliniques que vous rechercherez en faveur de cet autre diagnostic ?
3- Quels autres localisations cutanées de l 'eczéma de contact au nickel devez vous chercher ?
4- Quel est l'agent le plus probable responsable de cet eczéma ?
5- Quels examens complémentaires pratiquez-vous pour confirmer qu'il s'agit bien d'un eczéma de contact ?
6- Quand les pratiquerez vous ?
7- Quels sont les mécanismes immunitaires impliqués dans cette réaction ?
8- Quel traitement local ferez-vous ? Précisez les médicaments utilisés, les rythmes d'application, les modalités de l'arrêt.
9- Quel conseil donnerez vous à la malade si le diagnostic d'eczéma de contact au nickel est confirmé ?

Madame AP est âgée de 50 ans.
Elle exerce la profession de cuisinière.
Elle souffre d'une maladie de Raynaud depuis une vingtaine d'années. Elle a bénéficié d'une sympathectomie de la main droite il y a un an, d'efficacité limitée. A l'automne, les signes fonctionnels de maladie de Raynaud se sont aggravés. Elle vient consulter pour des algies du coude G et syndrome grippal. Elle se plaint d'une bouche sèche.
Les examens biologiques prescrits par son médecin montrent
un hémogramme normal,
l'absence de syndrome inflammatoire (VS 7 mm à la première heure, PCR inférieure à 5mg/l)
l'absence de facteurs rhumatoïdes
des anticorps antinucléaires à titre élevé (8000), d'aspect pointillé,
l'absence d'anticorps anti-DNA natif
la présence d'anticorps anti-centromère
la présence d'anticorps anti-thyroïdiens (anti-Thyroperoxydase 347 UI)
La scintigraphie thyroïdienne montre un aspect de thyroïde irrégulière.

1 Quels diagnostics évoquez-vous?Sur quels arguments?
2 Quelle est l'incidence de ces pathologies?
3 Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour conforter vos hypothèses?
4 Quelles complications seraient à craindre et quelle surveillance proposez vous?
5 Quelles thérapeutiques proposez-vous sur le plan symptomatique et en traitement de fond?