Une petite fille de 9ans est admise à l'hôpital pour un syndrome fébrile et une lymphadénopathie cervicale. Elle allait bien jusqu'il y a un mois, époque à laquelle elle a commencé à se plaindre de douleurs des creux poplités et de la face postérieure des cuisses. La douleur a régressé au repos en une semaine. De la fièvre, jusqu'à 38.9°C et des douleurs de gorge sont apparues ensuite.
Dix jours avant l'admission, elle présentait une fatigue intense, une anorexie et un volumineux ganglion cervical, puis une toux, de la diarrhée, des nausées et quelques vomissements. Une radiographie pulmonaire était normale et un traitement par amoxicilline inefficace.
La patiente avait des antécédents d'asthme.
Elle a perdu 5,5kg au cours des 4 derniers mois, dont 3,7kg pendant le mois précédant l'hospitalisation.
Sa famille avait acheté un chaton, huit semaines plus tôt, qui l'a griffée. Trois chats inconnus fréquentent son jardin.
Sa mère a présenté une radiographie pulmonaire anormale et un test à la tuberculine positif il y a 5 ans et a bénéficié d'un traitement approprié. Trois frères et sœurs sont en bonne santé.
Il y a une histoire familiale de maladie de Crohn. Il n'y a pas eu d'exposition à des sujets malades, ni de voyage récent dans son entourage.
A l'entrée, la température est de 39,4°C, le pouls à 117, la fréquence respiratoire à 16. La tension artérielle de 90/50 mm Hg.
A l'examen clinique, l'état général est altéré. Il existe à la palpation un ganglion cervical postérieur gauche, ferme, non douloureux de 3,5cm de diamètre. Il n'est pas fluctuant, ni chaud, ni érythémateux.
L'examen buccal révèle un érythème, un gonflement des lèvres, une ulcération de la lèvre inférieure, une autre de la muqueuse buccale et des pétéchies palatines.
A l'auscultation, il existe des sibilances bilatérales diffuses, ainsi qu'un murmure d'éjection systolique de grade 2.
La bandelette urinaire détecte des protéines (+). Le sédiment contient de 5 à 10 cellules, de 5 à 10 hématies et quelques bactéries.

Des examens de laboratoire sont réalisés:
VS 122mm à la première heure
Hématocrite 26%
VGM 71 fL
Réticulocytes 1%
GB 6,3 G/L
Poikylocytose ++, anisocytose +/-, schistocytes +
Formule neutrophiles 77%, lymphocytes 15%, monocytes 3%, éosinophiles 3%, basophiles 1%
Plaquettes 32,3 G/L
Fer sérique 23µg/dL
Capacité de fixation du fer 186 µg/dL

Urée 26 mg/dL
Acide urique 6.7 mg/dL (2.3-6.6)
Albumine 32 g/L
Sodium 134 mmol/L
Potassium 4.5 mmol/L
Chlore 101 mmol/L
Calcium 8 mg/dL
Phosphore 3.6 mg/dL (4.5-5.5)
Phosphatases alcalines 57 UI/L
Lactate deshydrogenase 471 UI/L
Creatine kinase 306 UI/L (40-150)

Facteur rhumatoïde 33 UI/mL
Anticorps antinucléaires positifs, titre 5120
Antigène HBS et anticorps anti-HbS négatifs

L'ECG est normal à l'exception d'une tachycardie sinusale à 102. La radiographie pulmonaire est normale mais détecte une splénomégalie.
Un scanner du cou montre un ganglion de 1 cm de diamètre, accompagné d'un chapelet de ganglions plus petits dans le triangle postérieur gauche. Le scanner thoracique détecte un petit épanchement pleural gauche non cloisonné.
Le scanner abdominal et pelvien est normal. L'échographie cardiaque est normale pour l'âge (diamètre des coronaires 3mm, absence d'anévrysmes).
Des prélèvements urinaires, de selles, et des hémocultures sont pratiqués ainsi qu'un prélèvement de gorge. Aucun germe pathogène n'est détecté..
Un traitement par voie orale (acétaminophène, ibuprofène) est prescrit avec des inhalations d'albutérol. La fièvre persiste (39.1 -39.6°C),ainsi que l'anorexie, les nausées, l'asthénie et une toux non productive. Un test cutané à la tuberculine et des tests cutanés aux antigènes ourliens et candida restent négatifs. L'examen extemporané d'une coupe du ganglion cervical montre des signes de nécrose.

Questions
Quels diagnostics évoquez vous devant une fièvre prolongée chez l'enfant ?
Discuter ces pathologies en fonction du reste du tableau clinique en particulier la présence d'une adénopathie cervicale isolée et les examens complémentaires réalisés et leurs résultats.

Réponses
Le diagnostic d'une fièvre prolongée chez l'enfant doit faire évoquer trois grands types de pathologies, les Infections, les Syndromes malins, les pathologies inflammatoires et auto-immunes

Infections : Beaucoup d'agents infectieux entraînent fièvre et lymphadénopathies, mais peu d'entre eux sont à l'origine d'une fièvre et d'un ganglion isolé, sauf certaines mycobactéries, Bartonella henselae,ou Francisella tularensis
L'histoire clinique est compatible avec le mode de transmission de B henselae, en raison d'une griffure de chat dans les 8 semaines précédant l'admission, mais il n'y a pas eu de lésion cutanée pustuleuse. La détection de B henselae est beaucoup plus difficile que celle des mycobactéries.
La tularémie est transmise par morsure ou griffure d'un animal sauvage ou piqûre de tique.
Une infection mycobactérienne ganglionnaire (scrofule) est théoriquement possible, mais le délai depuis l'exposition est de 5 ans, et la mère a été bien traitée. Des mycobactéries auraient dû être détectables sur coupes de ganglion et auraient dû pousser en culture.
L'anergie au test à la tuberculine n'est pas interprétable en raison de l'anergie aux antigènes de contrôle.

Le type clinique d'adénopathies pourrait être discriminant :
En cas d'infection par Bartonella, les ganglions enflammés sont habituellement rouges, sensibles, fluctuants en raison de phénomènes d'abcédation. En cas d'infection mycobactérienne, ils ne sont habituellement pas enflammés. Dans les deux cas, l'infection aboutit à un granulome tel qu'il a été décrit chez cet enfant

Les néoplasmes les plus couramment à l'origine d'une fièvre chez l'enfant sont les leucémies aiguës lymphoblastiques, les lymphomes et le neuroblastome. Les lymphomes sont les plus capables de donner une lymphadénopathie isolée, mais ce diagnostic est habituellement posé à la biopsie.

De nombreuses maladies inflammatoires peuvent être à l'origine d'un syndrome inflammatoire clinique et biologique :
Les MICI, IBD, Crohn peuvent se présenter comme une fièvre d'origine indéterminée, avec parfois des manifestations gastrointestinales mineures. Il existe souvent une clusterisation familiale, et les ulcération muqueuses buccales sont habituelles, mais une adénopathie cervicale isolée est très inhabituelle.
Il faut aussi évoquer les maladies rhumatismales inflammatoires:
- arthrite rhumatoïde juvénile
- vascularites systémiques
- maladie de Behçet
- sarcoïdose
- lupus érythémateux systémique
Les polyarthrites juvéniles peuvent se révéler sous forme d'une fièvre et de polylymphadénopathies et de rash maculeux ; chez cet enfant la douleur poplitée a été transitoire, et il n'est pas rapporté d'arthrite ni de rash.

Il faut discuter de principe les vascularites systémiques classées arbitrairement en fonction de la taille des vaisseaux atteints.
La plus fréquente est le purpura rhumatoïde, fièvre et adénopathies ne sont pas classiques, et il n'y a pas d'atteinte rénale.
La vascularite la plus commune des vaisseaux de taille moyenne serait le syndrome de Kawasaki dont cet enfant ne présente pas les critères habituels.
Une autre vascularite touchant les vaisseaux de moyen calibre serait la périartérite noueuse, mais il n'y a ni hypertension, ni atteinte cutanée, ni atteinte rénale majeure.
Dans les vascularites touchant les gros vaisseaux, seule l'artérite de Takayasu survient assez fréquemment chez l'enfant, mais elle affecte préférentiellement la crosse de l'aorte et les gros vaisseaux.
Parmi les vascularites non classées par le calibre des vaisseaux atteints, les syndromes de Wegener et de Churg et Strauss pourraient être évoqués mais on ne trouve pas respectivement d'atteinte respiratoire haute, ni de manifestations allergiques significatives.

Le syndrome de Behçet doit être évoqué en raison des ulcérations buccales, mais il n'y a pas d'atteinte génitale, ni de lésions cutanées, ni d'uvéite. Les manifestations cliniques de la sarcoïdose associent fièvre et lymphadénopathies mais des granulomes évocateurs auraient dû avoir été observés sur la biopsie et il n'y a pas d'arthrite, d'uvéite ni d'atteinte pulmonaire.

Le diagnostic le plus probable est finalement celui de lupus érythémateux systémique, en raison de la présence d'anticorps antinucléaires, d'ulcérations buccales, d'un épanchement pleural, d'une splénomégalie et d'une lymphopénie. Une légère atteinte rénale est également suspectée.
Une lymphadénopathie isolée révélatrice est rare, environ 2% des cas et il est donc important d'éliminer les autres causes de fièvre persistante et d'adénopathie régionale.
Le diagnostic pourra être confirmé par la recherche d'anticorps anti-DNA.

Ref : NEJM 1999, 340, 1491