Conseils pour l'élaboration des dossiers de l'E.C.N.
Les dossiers doivent privilégier l'approche multidisciplinaire d'un état pathologique ou éventuellement de plusieurs maladies associées. Ne pas oublier que tous les malades ne posent pas de problèmes transversaux cliniques. Dans la mesure du possible, poser des questions sur les aspects éthiques et médico-légaux, l'information du malade et de sa famille, la prévention, la physiopathologie, l'épidémiologie, la dimension sanitaire et sociale, le rapport bénéfice/risque et demander la rédaction d'ordonnances ou de certificats.
1. Le fond
1.1 L'énoncé
Ø Avoir sous les yeux le libellé exact des items et des objectifs pédagogiques terminaux (bulletin officiel du ministère de l'éducation nationale n°31 du 30 août 2001, à l'adresse http : www.education.gouv.fr/bo/2001/31/sup.htm ).
Ø S'inspirer le plus possible d'une histoire réelle observée : - soit observation clinique classique pour laquelle on va demander à l'étudiant une conduite diagnostique ou thérapeutique - soit observation suivie du diagnostic pour laquelle on demande à l'étudiant d'analyser les critères diagnostiques ou les facteurs de gravité et de proposer une conduite à tenir - soit observation rapportant une situation complexe avec polypathologie pour laquelle on demande à l'étudiant d'analyser les priorités diagnostiques et thérapeutiques.
1.2 Les questions
Ø Eviter les questions de mémorisation pure.
Ø Diversifier au maximum les questions en faisant apparaître l'approche pluridisciplinaire de la pathologie en cause.
Ø Poser des questions suscitant une réflexion.
Ø Ne pas négliger dans les questions la gestion de l'incertitude.
Ø Veiller à ne poser des questions que sur les objectifs libellés dans le texte officiel.
Ø Dans une démarche diagnostique, demander à l'étudiant de hiérarchiser les données issues de l'examen (quels sont les signes qui sont spécifiques ? etc .) et d'établir une stratégie d'exploration paraclinique.
2. La forme
2.1 L'énoncé
Ø Respecter l'ordre des données : motif de consultation ou d'hospitalisation, histoire de la maladie, antécédents, symptomatologie clinique, données paracliniques. Il est possible de ne pas donner tous les antécédents et de demander à l'étudiant de rechercher ceux qui sont particulièrement pertinents dans le contexte.
Ø Une présentation évolutive de l'observation est souvent utile. Dans ce cas, demander les hypothèses diagnostiques initiales devant un tableau clinique et les explorations nécessaires. Puis à la lumière d'un élément paraclinique nouveau, demander quelle est l'hypothèse la plus vraisemblable et quelles sont les mesures à mettre en oeuvre.
Ø Pas d'abréviation dans le texte, à l'exception de celles données en annexe.
Ø Etre descriptif plutôt qu'interprétatif (exemple : " la natrémie est à 150 mmol/l " plutôt que " on note une hypernatrémie ").
Ø Pas d'ambiguïté dans les données (chiffres normaux ou franchement pathologiques).
Ø Utiliser les unités internationales (avec éventuellement les unités usuelles pour la glycémie, l'hémoglobine…).
Ø Donner des valeurs normales des examens biologiques surtout lorsqu'il s'agit d'examens spécialisés ou lorsque celles-ci dépendent de la technique utilisée.
Ø Enrichir l'observation d'iconographie mais ne pas demander d'identifier une subtilité sur l'examen présenté. L'iconographie doit donc être démonstrative et ne porter que sur des examens non spécialisés. Pour les examens d'imagerie, ne pas demander un compte-rendu radiologique (ce qui n'est pas stricto sensu du niveau du 2ème cycle) mais demander à l'étudiant d'identifier des anomalies démonstratives et des signes qu'il utilisera dans sa démarche diagnostique.
Ø Pour les médicaments, toujours donner les D.C.I avec éventuellement le nom de spécialité.
2.2 Les questions
Ø 4 à 10, éventuellement détaillées en sous-questions, en ayant à l'esprit que l'étudiant dispose d'une heure par dossier et qu'il doit répondre sous forme rédactionnelle.
Ø Veiller à ce qu'une erreur à une question n'entraîne pas une erreur systématique aux suivantes.
Ø Exiger des réponses précises (exemple : quels sont les 2 signes essentiels qui….)
Ø Demander que les réponses soient justifiées.
Ø La posologie ne peut être demandée que lorsque l'item du programme est suivi de P.
2.3 Réponses
Le dossier du C.N.C.I comporte des propositions de réponses. Dans la mesure du possible, elles doivent faire référence aux principales recommandations en vigueur. Cependant, la grille de réponses est fixée par le jury au moment de la correction. Le dossier est corrigé sur 100 points non divisibles (pas de demi-point). Il est possible de prévoir des points négatifs et des points pour la forme.
L'Examen Classant National comportera trois épreuves de cas cliniques destinées à explorer les capacités devant être acquises pour l'entrée en 3ème cycle. Chacune des épreuves, composée de trois dossiers cliniques, durera trois heures (une heure par dossier). Les dossiers sont destinés à explorer les capacités cliniques et doivent privilégier l'approche multidisciplinaire d'une pathologie ou éventuellement de plusieurs pathologies associées.
MATERIEL :
Les dossiers traiteront d'un sujet mentionné dans le programme du 2ème cycle (B.O. n° 31 - 30/08/2001). La présentation des dossiers pourra se faire de façon évolutive. Elle commencera par l'histoire actuelle justifiant la consultation et/ou l'hospitalisation, et non par les antécédents, certes importants, mais à rechercher quand on connaît l'histoire de la maladie et en fonction de celle-ci.
Ces dossiers comporteront des questions (4 à 10) et devront permettre de :
- justifier une démarche diagnostique :
1 analyser et hiérarchiser les données issues d'un examen clinique,
1 formuler des hypothèses diagnostiques initiales qui doivent venir à l'esprit à la lecture de l'observation (données cliniques et paracliniques exposées) et dire sur quels arguments elles sont évoquées,
1 déduire les examens complémentaires pertinents (biologie, imagerie…) et les justifier.
>· tester les connaissances physiopathologiques.
- justifier le choix d'une attitude thérapeutique, parmi d'autres possibles, en insistant sur la gestion de l'incertitude,
c'est-à-dire sur les bénéfices et risques éventuels qui seront explicités au malade et à sa famille :
1 préciser l'attitude immédiate à adopter en situation d'urgence,
1 explorer les capacités à maîtriser les thérapeutiques courantes,
1 planifier le programme thérapeutique et le suivi.
¹ prendre en compte la dimension médico-légale :
Rédaction de certificats, responsabilité médicale, déontologie, relations médecin - malade, déclaration obligatoire, rédaction d'une ordonnance (dans des situations fréquentes ou communes, rédiger avec précision une ordonnance incluant posologie, voie d'administration et durée du traitement ; pour les situations rares et/ou justifiant une prise en charge spécialisée, énoncer les principes thérapeutiques).
º prendre en compte la dimension sanitaire et sociale :
Prévention, dépistage, attitude à adopter devant une épidémie, pathologie professionnelle, protection sociale…
MODALITES DE L'EPREUVE :
Il s'agit d'une épreuve rédactionnelle : les abréviations et le style télégraphique ne seront pas acceptés. L'écriture devra avoir une taille suffisante pour être normalement lisible. La longueur des réponses ne sera pas limitée dans un cadre. Néanmoins, la longueur globale des réponses sera limitée par le cahier réservé à l'épreuve.
L'étudiant sera libre de s'organiser et de répartir son temps comme il le souhaite entre réflexion et rédaction.
Il est prévu que l'Examen Classant National comporte
deux types d'épreuves, destinées à explorer les capacités devant être acquises
pour l'entrée en 3ème cycle : des dossiers cliniques et la lecture critique
d'un article médical scientifique.
Les modalités retenues pour l'Examen Classant National
sont les suivantes :
·
trois épreuves de cas
cliniques, chacune comportant trois
dossiers cliniques et durant trois heures (une heure par dossier). Ces trois
épreuves compteront pour 80% de la note finale.
·
une épreuve de
lecture critique d'un article médical scientifique, d'une durée de trois heures, comptant pour 20% de la
note totale.
I
- Epreuve de dossiers
Les dossiers sont destinés à explorer les capacités
cliniques et doivent privilégier l'approche multidisciplinaire d'une
pathologie ou éventuellement de plusieurs pathologies associées.
Matériel :
Les dossiers traiteront d'un sujet mentionné dans le
programme du 2ème cycle (B.O. n°31 - 30 /08/2001).
La présentation des dossiers pourra se faire de façon
évolutive. Elle commencera par l'histoire actuelle justifiant la consultation
et/ou l'hospitalisation, et non par les antécédents, certes importants, mais à
rechercher quand on connaît l'histoire de la maladie et en fonction de
celle-ci.
Ces dossiers comporteront 2 à 5 questions et devront
permettre de :
1 . justifier une démarche diagnostique :
·
analyser et hiérarchiser
les données issues d'un examen clinique,
·
formuler des hypothèses diagnostiques initiales qui
doivent venir à l'esprit à la lecture de l'observation (données cliniques et
paracliniques exposées) et dire sur quels arguments elles sont évoquées,
·
déduire les examens
complémentaires pertinents (biologie, imagerie...) et les justifier.
2 . tester les connaissances physiopathologiques.
3 . justifier le choix d'une attitude thérapeutique, parmi d'autres possibles, en insistant sur la
gestion de l'incertitude, c'est-à-dire sur les bénéfices et risques éventuels
qui seront explicités au malade et à sa famille :
·
préciser l'attitude
immédiate à adopter en situation d'urgence
·
explorer les capacités à
maîtriser les thérapeutiques courantes,
·
planifier le programme
thérapeutique et le suivi.
4 . prendre en compte la dimension médicolégale :
rédaction de certificats, responsabilité médicale,
déontologie, relations médecin-malade, déclaration obligatoire, rédaction d'une
ordonnance (dans les situations fréquentes ou communes, rédiger avec
précision une ordonnance incluant posologie, voie d'administration et durée du
traitement ; pour les situations rares et/ou justifiant une prise en charge
spécialisée, énoncer les principes thérapeutiques).
5 . prendre en compte la dimension sanitaire et
sociale :
prévention, dépistage, attitude à adopter devant une épidémie,
pathologie professionnelle, protection sociale...
Modalités de
l'épreuve :
Il s'agit d'une épreuve rédactionnelle : les
abréviations et le style télégraphique ne seront pas acceptés. L'écriture devra
avoir une taille suffisante pour être normalement lisible. La longueur des
réponses ne sera pas limitée par un cadre. Néanmoins, la longueur globale des
réponses sera limitée par le cahier réservé à l'épreuve.
L'étudiant sera libre de s'organiser et de répartir
son temps comme il le souhaite entre réflexion
et rédaction.
L'objectif de l’épreuve de lecture critique d'un
article médical est d'amener les étudiants à lire de façon critique et à
analyser le contenu d'un article, en vue de leur autoformation actuelle et
future.
Matériel :
L'épreuve portera sur
·
des articles
scientifiques originaux, à l'exclusion des revues générales et des articles
didactiques,
·
traitant d'un sujet
mentionné dans le programme du 2ème cycle (B.O. n°31 - 30 /08/2001) ,
·
issus d'une revue
médicale avec comité de lecture,
·
en Français.
Le résumé, les noms des auteurs, ainsi que la
référence de la revue seront supprimés.
Modalités de
l'épreuve :
Il s'agit d'une épreuve rédactionnelle : les réponses
se feront avec des phrases construites, le style télégraphique ne sera pas
accepté.
L'étudiant sera libre de s'organiser et de répartir
son temps comme il le souhaite entre lecture et rédaction.
L'épreuve comportera deux parties : un résumé et des
questions.
1 . Le résumé : un résumé structuré de
l'article sera demandé (la structure d'un résumé dépend bien sûr du contenu de
l'article, mais le résumé comporte généralement : objectifs de l'étude, matériel
et méthodes, résultats, conclusion). Le résumé ne devra pas comporter
d'abréviations.
Le résumé se fera dans un cadre destiné à recevoir un
texte d'environ 250 mots d'une écriture moyenne
2 . Les questions :
·
Elles seront au nombre
de 6 à 10, et porteront sur les objectifs pédagogiques dont la liste est jointe
en annexe (cette liste est évolutive et susceptible d'être modifiée au cours du
temps).
·
La longueur des réponses
pourra varier selon le type de questions, et ne sera pas limitée par un cadre.
Néanmoins, la longueur globale des réponses sera limitée par le cahier réservé
à l'épreuve.
Modalités de
correction :
·
Notation : résumé 30%,
questions 70% de la note.
·
Compte tenu de la nature
de l’épreuve, il serait bon qu'un représentant du groupe d'experts en analyse
d'articles soit présent à l'ouverture du jury, pour aider à l’établissement de
la grille de correction sur la base des schémas de réponse proposés.
I - Savoir identifier :
1.
l’objet d’un article
médical scientifique, parmi les suivants : évaluation d’une procédure
diagnostique, d’un traitement, d’une opération de dépistage, estimation d’un
pronostic, enquête épidémiologique …
2.
la
“ question ” étudiée.
·
population étudiée
:
3.
Identifier les
caractéristiques de la population étudiée.
4.
Analyser les modalités
de sélection des sujets, critères d’inclusion et critères d’exclusion.
5.
Analyser la technique de
randomisation.
6.
Discuter la
comparabilité des groupes soumis à comparaison
7.
Vérifier le choix des
effectifs étudiés. S'assurer que ces
effectifs sont identifiables dans la totalité de l'article.
·
méthode
8.
S’assurer que la méthode
employée est cohérente avec le projet du travail, que la méthodologie est
effectivement susceptible d’apporter “ une ” réponse à la question posée
dans l’introduction. Pour une étude thérapeutique, vérifier qu'elle a été
réalisée "en intention de traiter"
9.
Vérifier que les
analyses statistiques sont cohérentes avec le projet du travail ; discuter
leur interprétation en fonction des notions élémentaires de statistiques du
programme officiel des 1er et 2éme cycles des études médicales
10.
Vérifier le respect des
règles d’éthique.
III - Savoir
critiquer la présentation des résultats :
11.
Analyser la
présentation, la précision, et la lisibilité des tableaux et des figures, leur
cohérence avec le texte, et leur utilité.
12.
Vérifier la présentation
des indices de dispersion (valeurs extrêmes, quantiles, écarts types) des
données numériques, et celle de l’imprécision des estimations (moyennes,
risque, taux de guérison, rapport des cotes…).
IV - Savoir
critiquer l’analyse des résultats et la discussion :
13.
Discuter la nature et la
précision des critères de jugement des résultats. Ces critères sont-ils objectifs ?
Ont-ils une composante subjective ?
14.
Relever les biais qui
ont été discutés. Rechercher d’autres biais éventuels non pris en compte dans
la discussion et relever leurs conséquences dans l’analyse des résultats.
15.
Vérifier la logique de
la discussion et sa structure. Reconnaître ce qui relève des données de la
littérature et ce qui est opinion personnelle de l’auteur.
16.
Discuter la
signification statistique des résultats.
17.
Discuter la
signification clinique des résultats.
18.
Vérifier que les
résultats offrent une réponse à la question annoncée
19.
Vérifier que les
conclusions sont justifiées par les résultats.
20.
Indiquer le niveau de
preuve de l’étude et son grade de recommandation.
V - Savoir
évaluer les applications cliniques :
21.
Discuter la ou les
décisions médicales auxquelles elles peuvent conduire les résultats et la
conclusion de l’article.
VI - Savoir
critiquer la forme de l'article
22.
Identifier la structure
IMRAD, s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs
objectifs respectifs.
23.
Effectuer une analyse
critique de la présentation des références.
24.
Effectuer une analyse
critique du titre.
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