Université Claude Bernard Année Universitaire 2001-02
Faculté de Médecine Grange-Blanche
Session d’Examen – mercredi 16 janvier 2002
Lieu : amphi 1 bis- 14h -17h
Trois dossiers cliniques -Traiter chaque dossier sur une feuille double séparée.
30 min de réflexion, 30 min de rédaction par dossier.
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Ne recopier que le numéro des questions (1 à 6).
Monsieur X, 30 ans, atteint d’insuffisance rénale chronique, a eu une transplantation rénale. Depuis la greffe il reçoit un traitement immunosuppresseur avec corticoïdes, azathioprine et globulines antilymphocytaires (fraction IgG d’un sérum de lapin anti-lymphocytes humains, administrée en perfusions I.V. quotidiennes de 1,2 mg/kg/j soit 80 mg/j). Au 8è jour de traitement la diurèse et la P.A. sont normales, mais le malade présente une fièvre à 39°C, des frissons, des douleurs temporo-maxillaires, et des 2 genoux avec gène à la mobilisation. L’examen clinique est négatif en dehors de la présence d’un épanchement des 2 genoux révélé par un choc rotulien.
Les
examens biologiques obtenus en urgence montrent une créatinine plasmatique à
110 mmol/L, une leucocytose (10 G/L) et une
thrombocytopénie (50 G/L). La protéine C réactive est élevée à 20 mg/L (normale
< 5 mg/L).
1/ Compte tenu du traitement administré et des signes,
quel diagnostic vous paraît le plus probable ?
2/ Quel est le mécanisme de cette maladie ?
3/ Quelle en sera l’évolution si on arrête le
traitement par les globulines antilymphocytaires en maintenant les autres
traitements anti-rejet ?
4/ Si l’on fait un dosage de CH50, de C4, et de C3,
les taux seront-ils normaux, augmentés ou abaissés ? Ces résultats sont-ils nécessaires pour le
diagnostic ?
5/ S’agit-il d’un choc anaphylactique ? Des
examens biologiques complémentaires (lesquels) sont-ils utiles pour confirmer
ou exclure ce diagnostic ?
6/ Quels sont les arguments qui vous permettent
d’exclure les diagnostics suivants :
6.1 rejet aigu
6.2 thrombose de la veine rénale
6.3 thrombose de l’artère rénale
Si d’autres examens vous paraissent indispensables en urgence pour établir votre diagnostic, indiquez lesquels, et précisez les décisions diagnostiques et thérapeutiques qui seraient prises en fonction des résultats des examens paracliniques.
7/ Faut-il envisager une étiologie infectieuse ? Pourquoi ? Quels examens complémentaires vous paraissent nécessaires ? Faut-il mettre en route une antibiothérapie polyvalente ?
8/ Huit jours plus tard (J.16 post-opératoire) le
malade présente à nouveau une fièvre modérée (38°5) avec une réduction de la
diurèse ; la PA est à 150/110, la créatinine à 260 mmol/L, la CRP à 12 mg/L, la numération formule sanguine normale. Une
échographie en urgence montre une augmentation du volume du greffon dans la
fosse iliaque droite.
Quel
est votre diagnostic ?
Des
examens complémentaires sont-ils nécessaires pour mettre en route le
traitement ? Lesquels ? pour quelle raison ?
9/ Indiquez le traitement à mettre en route en urgence et l’évolution prévisible de cette greffe.
Session d’Examen – mercredi 16 janvier 2002
Lieu : amphi 1 bis- 14h -17h
Mademoiselle X. 26 ans, coiffeuse depuis quatre ans, présente une éruption vésiculeuse et suintante très prurigineuse des mains et avant-bras. Les lésions ont débuté il y a deux mois . Mademoiselle X avait remarqué quelques semaines auparavant des fissurations pulpaires douloureuses bilatérales.
Les manifestations semblent légèrement s’améliorer pendant les week-ends.
L’interrogatoire précise que la patiente a présenté une dermatite atopique de l’enfance sans asthme ni rhinite spasmodique associés.
1. Quel(s)
diagnostic(s) évoquez-vous et sur
quel(s) argument(s) ?
2. Quel(s)
examen(s) complémentaire(s) demandez-vous et justifiez ces demandes ?
3. Quel(s)
mécanisme(s) physiopathologique(s) évoquez-vous ?
4. Quelle
conduite thérapeutique proposez-vous ?
Session d’Examen – mercredi 16 janvier 2002
Lieu : amphi 1 bis- 14h -17h
Un nourrisson de 9 mois présente depuis l’âge de un mois un eczéma qui prédomine au niveau du visage et de la face d’extension des membres.
Du lait 1er âge a été introduit à l’âge de 2 mois en relais de l’allaitement maternel, la diversification alimentaire a été débutée à l’âge de 3 mois par des jus de fruits, complétée à l’âge de 4 mois par l’introduction de farine dans les biberons.
La croissance staturale et pondérale est médiocre
(poids et taille à -2DS à l’âge de 9
mois) avec une cassure progressive de la courbe de croissance à partir de l’âge
de 6 mois.
La mère de cet enfant présente un asthme (crise per annuelle) et une allergie cutanée au nickel. La soeur de ce patient, âgée de 8 ans, présente un asthme (allergie aux poils de chat) et un rhume des foins (pollinose printanière). Son frère, âgé de 6 ans, présente une maladie coeliaque.
La mère vous signale qu’il lui semble exister une relation entre l’aggravation de l’eczéma et l’introduction du lait 1er âge.
1/ Quel est l’allergène alimentaire qui peut être mis en cause avant l’âge de 9 mois dans la survenue de poussées d’eczéma ?
2/ Citez deux types d’examens
complémentaires en les hiérarchisant (n°1, puis n°2) qui peuvent vous orienter
vers la mise en évidence de cet allergène.
3/ Quelle est l’étiologie que l’on doit évoquer en priorité devant un tableau de diarrhée chronique avec hypotrophie à cet âge ? Une telle étiologie vous semble-t-elle possible chez ce nourrisson ?
4/ Ce patient a-t-il un risque de présenter un asthme allergique dans l’enfance supérieur à celui observé dans la population générale ?
5/ Quel traitement proposez-vous pour la prise en charge de son eczéma ?
6/ Quelles adaptations diététiques proposez-vous pour la prise en charge de ce nourrisson ?
7/ Compte tenu de sa pathologie et des antécédents familiaux, y a-t-il des précautions particulières à prendre chez ce nourrisson ?
Qu.1 La date de survenue, le contexte étiologique (perfusion de protéines hétérologues), les signes cliniques et biologiques sont tous évocateurs de maladie sérique aigüe.
Les éléments du diagnostic différentiel seront discutés dans les questions 5, 6 et 7.
Qu. 2 Malgré le traitement immunosuppresseur, il y a chez 10 à 15 % des malades une production d’Ac (IgM puis IgG) contre les IgG de lapin. Formation de complexes immuns qui fixent le complément, libèrent des anaphylatoxines C3a et C5a, et se déposent dans les parois vasculaires, notamment de la peau, des articulations (synoviale) et des reins.
Dans le modèle expérimental avec injection unique d’Ag la maladie aigüe se déroule du 8ème au 12ème jour environ et les signes disparaissent spontanément par passage en excès d’Ac et élimination immune de l’Ag complexé.
Qu. 3 - Disparition rapide (24 à 48h) des signes cliniques et biologiques en cas d’arrêt. Aggravation des signes si on pratique la perfusion du 9ème jour.
- Pas de risque d’une immunosuppression insuffisante puisque les globulines antilymphocytaires agissent par déplétion (destruction des lymphocytes) et que les traitements sont en général limités à une semaine.
Qu. 4 CH50 (mesure de l’activité fonctionnelle du complément dans un test d’hémolyse) et les concentrations sériques des protéines C3 et C4 peuvent être abaissées (pas nécessairement) si la quantité de complexes immuns est suffisante. Ces mesures peuvent être pratiquées pour une confirmation à titre rétrospectif du diagnostic mais elle ne sont pas indispensables.
Qu. 5 Non. Il n’y a aucun signe de choc (pression artérielle normale, examen clinique normal en dehors des signes indiqués dans l’énoncé, ce qui signifie absence des signes cutanés et respiratoires, absence d’oedème de Quincke, de marbrures, de sueurs froides etc...). Comme il n’y a pas de choc, il n’est pas utile de faire une prise de sang pour dosage d’histamine et de tryptase qui aideraient uniquement à confirmer rétrospectivement un diagnostic que l’on ne doit pas évoquer sur la base des signes présentés.
Attention, l’argument selon lequel un choc anaphylactique serait observé le 1er et non le 8ème jour est absurde car il faut un délai pour la production d’Ac IgE comme pour celle d’Ac IgG (maladie sérique).
Qu. 6 Le rejet est exclu sur l’absence d’insuffisance rénale (créatinine à 110 pour un rein unique). La normalité de la diurèse et de la PA n’est pas suffisante pour écarter ce diagnostic.
Les thromboses vasculaires complètes (tronculaires) sont exclues par la clinique. Des thromboses d’une branche artérielle induiraient hématurie, hypertension artérielle et insuffisance rénale. Une écho doppler est nécessaire..
Qu. 7 Oui, systématiquement dans un contexte post-opératoire, du fait des signes cliniques et biologiques :
à Examen clinique et bactériologique des portes d’entrée (voies veineuses), examen bactériologique des urines, NFS (augmentation des neutrophiles en faveur d’une infection bactérienne).
à Hémocultures en période de frisson si température supérieure à 38°C.
à Les sérologies virales n’apportent aucune information utile dans ce contexte. Une infection par le CMV entraîne une leucopénie avec neutropénie.
Pas d’antibiothérapie “ probabiliste ” à l’aveugle car il n’y a aucune preuve d’une infection et, si c’est une maladie sérique, l’arrêt du traitement par IgG de lapin entraînera la normalisation de la température en 24 h.
Qu. 8 Il s’agit très probablement d’un rejet aigu du fait de l’insuffisance rénale et de l’augmentation de volume du transplant. Une écho doppler doit éliminer les autres étiologies (extrêmement rares) discutées dans la Qu. 6.
Certains centres de greffe pratiquent une PBR pour confirmation du diagnostic de rejet aigu et classification histologique, d’autres réservent cet examen aux diagnostics douteux, ce qui n’est pas le cas ici.
Le traitement est urgent et ne doit pas être différé pour pratiquer la PBR.
Qu. 9 Le traitement comprend :
* Solumedrol (6-methylprednisolone) 4 mg/kg/j pendant 3 jours en 2 perfusions lentes de 2 mg/kg matin et soir, puis doses régressives.
* en cas d’échec (pas de baisse de la créatinine et de la CRP au 3ème jour) on envisage un traitement par OKT3 (anticorps anti-CD3). L’utilisation de globulines antilymphocytaires de lapin est impossible du fait de l’immunisation.
Les doses d’azathioprine ne doivent pas être augmentées (risque d’aplasie médullaire), mais on peut remplacer l’Imurel par le Cellcept (MMF, 1 g. matin et soir) et ajouter un inhibiteur de calcineurine (Néoral ou tacrolimus).
L’évolution ultérieure à court terme est en règle générale favorable : l’immense majorité des rejets aigus répond bien au traitement. Cependant l’évolution à long terme (10 ans) est moins favorable s’il y a eu un ou plusieurs rejets aigus pendant la première année.