EczEma ALLERGIQUE de contact: physiopathologie, diagnostic, Etiologie, Evolution, traitement
L’eczéma allergique de contact est une dermatose très fréquente. Elle est due à une sensibilisation (hypersensibilité retardée) à des substances en contact avec le revêtement cutané. Le diagnostic différentiel principal est la dermite d’irritation de contact qui ne fait pas intervenir l’immunité lymphocytaire T spécifique.
PHYSIOPATHOLOGIE
L’eczéma allergique de contact est une forme particulière de réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire secondaire à l’application sur la peau d’une substance exogène.
L’eczéma de contact évolue en deux phases:
1. Phase de sensibilisation : cette phase peut durer de quelques jours à plusieurs années. Le produit sensibilisant exogène est le plus souvent un haptène, c’est à dire une substance non immunogène par elle même, qui pénètre dans la peau, où elle s’associe à une molécule porteuse pour former un couple haptène-protéine qui constitue l’allergène complet. L’allergène est pris en charge par les cellules de Langerhans (cellules dendritiques) de l’épiderme. Les cellules de Langerhans subissent alors des modifications (maturation) et expriment alors à leur surface le récepteur CCR7 (récepteur à la chimiokine MIP-3bêta) qui leur permet de se diriger vers la zone paracorticale des ganglions lymphatiques après avoir traversé la membrane basale, et migré à travers le derme. Pendant cette migration, elles subissent une maturation qui les rend capable d’activer des lymphocytes T “naïfs”. Les cellules de Langerhans matures présentent l’haptène en association avec des molécules HLA de classe I aux lymphocytes T CD8+ et en association avec des molécules HLA de classe II aux lymphocytes T CD4+. Les lymphocytes T capables d’interagir par leur récepteur (TCR) avec le complexe haptène-peptide/molécule du CMH sont activés, prolifèrent et se différencient alors en LT effecteurs et en LT “mémoires” circulants qui vont pouvoir retourner vers l’épiderme si l’antigène est réintroduit. Cette première phase dure de 5 jours chez la souris à 10-15 jours chez l’homme. Elle est cliniquement asymptomatique.
2. Phase de déclenchement: elle survient chez un sujet sensibilisé, 24 à 48 heures après un contact avec l’antigène/haptène. La prise en charge de l’haptène par les keratinocytes et les cellules de Langerhans induit la production de cytokines et chimiokines qui permettent le recrutement dans le derme des lymphocytes T CD4+ et CD8+ « mémoires » qui portent à leur surface des récepteurs de chimiokines et des molécules de domiciliation appelées CLA pour « cutaneous lymphocyte antigen ». Les lymphocytes T CD8 jouent un rôle effecteur essentiel dans le déclenchement des lésions alors que les lymphocytes T CD4 semblent être doués de propriétés régulatrices aboutissant à la résolution de l’inflammation.
La plupart des lymphocytes T CD8 impliqués dans les réactions d’eczéma de contact synthétisent des cytokines de type Tc1 (IL2, IFNg et TNFa). La majorité des lymphocytes T CD4 synthétisent également des cytokines de type Th1 (IL2, IFNg et TNFa) mais un faible nombre de lymphocytes T CD4 synthétisent des cytokines de type Th2 (IL10). Cette population CD4 de type Th2 pourrait jouer un rôle de régulation négative comme la population de lymphocytes CD4+ CD25+ via la synthèse d’IL10. Les cytokines de type Th1 sont impliquées dans l’activation des mastocytes, à l’origine du recrutement des polynucléaires neutrophiles.
Les lymphocytes T CD8 exercent leurs activités cytotoxiques soit par la voie des granzymes et perforines qu’ils synthétisent soit par la voie Fas/FasL. Ce sont eux qui en détruisant les kératinocytes et en les mettant en apoptose, sont responsables des lésions.
Les kératinocytes et les cellules endothéliales sont également activées. Les kératinocytes, sous l’action de l’IFNg seul ou en association avec le TNFa sécrètent d’autres cytokines et des chimiokines. Ces chimiokines (IP 10, MIG, I-TAC) attirent les lymphocytes T portant CXCR3 (de type Th1 et Tc1) qui représentent plus de 70% de l’infiltrat cellulaire intra-épidermique. Ensuite, au cours des phases plus tardives de la réaction, des chimiokines produites par des cellules dendritiques (I-309) attirent les lymphocytes Th2 et les lymphocytes régulateurs CD4+ CD25+ qui interviennent dans l’arrêt de la réaction.
1.
Forme typique: Eczéma aigu
L’eczéma aigu, de diagnostic clinique facile, évolue en quatre phases successives, le plus souvent intriquées:
* phase érythémateuse: placard érythémateux
* phase vésiculeuse: vésicules remplies de liquide clair, confluant parfois en bulles
* phase suintante: rupture des vésicules, spontanément ou après grattage
* phase desquamative, suivie d’une guérison sans cicatrice
Les lésions sont très prurigineuses +++
Elles réalisent des placards à contours émiettés.
2. Formes cliniques
a. Formes topographiques
- Au visage et sur les organes génitaux, l’eczéma prend un aspect très oedémateux en particulier sur les paupières.
- Aux mains et aux pieds, l’eczéma se présente sous forme de vésicules prurigineuses dures, enchassées.
b. Formes symptomatiques
- L’eczéma nummulaire réalise des lésions érythémato-vésiculeuses en placards arrondis de quelques centimètres de diamètre.
- L’eczéma papulo-vésiculeux est une forme d’eczéma où les papulo-vésicules restent isolées les unes des autres.
- Dysidrose. Elle est caractérisée par des vésicules très prurigineuses des faces latérales de doigts. Ce tableau peut être du à un eczéma de contact ou à d’autres causes (dermatite atopique, formes idiopathiques à récidives saisonnières…).
c. Formes chroniques
- Elles sont caractérisées par un épaississement quadrillé de la peau (lichénification) et une hyperpigmentation.
- Sur les paumes et les plantes, les lésions sont fissuraires et hyperkératosiques.
d. Photoallergies
- La substance exogène n’induit un eczéma de contact qu’après irradiation par les rayons ultra-violets.
- Les lésions débutent et prédominent sur les zones photo-exposées (visage, oreilles, dos des mains…).
3. Examen histologique
Une biopsie cutanée n’est pratiquée que dans les cas où le diagnostic est hésitant. L’examen histologique montre:
- des lésions essentiellement épidermiques: spongiose (oedème dissociant les kératinocytes et aboutissant à la formation de vésicules intra-épidermiques) et exocytose (infiltrat de cellules mononucléées entre les kératinocytes).
- dans le derme : un oedème et un infiltrat lympho-monocytaire à prédominance périvasculaire.
1. Dermite d’irritation
Elle est secondaire à des agressions physiques ou chimiques directes, qui ne nécessitent pas l’intervention de mécanismes immunologiques.
- Les lésions siègent le plus souvent aux mains.
- Le tableau 1 donne les principaux éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermite d’irritation.
- En réalité, la dermite d’irritation favorise la pénétration des allergènes et la survenue d’un eczéma de contact et les deux entités sont souvent intriquées (main du cimentier liées à une allergie au chrome, dermite des ménagères non spécifique, suivie quelques années plus tard d’un eczéma allergique de contact aux détergents).
2. Dermatite atopique
La dermatite atopique réalise un tableau clinique très différent (qs). Cependant, les altérations cutanées liées à cette affection et l’application d’un grand nombre de produits topiques favorisent la survenue d’eczémas de contact chez les patients ayant une dermatite atopique.
3. Dysidrose
C’est un tableau clinique dont l’eczéma de contact n’est que l’une des causes possibles.
4. Oedème du visage
Le diagnostic différentiel doit être fait avec les autres causes d’œdème aigu du visage :
- Erysipèle : le placard inflammatoire bien limité peut être recouvert de vésicules. Frissons, fièvre, hyperleucocytose sont caractéristiques.
- Œdème de Quincke : pale, indolore sans prurit ni fièvre, souvent accompagné d’urticaire.
- Zona : douleurs, vésicules hémorragiques ou croûteuses, topographie hémifaciale permettent le diagnostic
Le prurit et l’absence de fièvre sont des éléments en faveur du diagnostic d’eczéma ou de photoallergie.
Tout eczéma doit faire l’objet de la recherche acharnée de l’allergène en cause, dont l’éviction conditionne l’absence de rechute.
L’interrogatoire est un élément très important de l’enquête étiologique. Il permet parfois de suspecter un ou plusieurs allergènes et oriente les tests épicutanés. Les éléments importants à rechercher sont:
1. La topographie initiale
Les lésions, initialement localisées à la zone de contact avec l’allergène, ont ensuite tendance à diffuser à distance et à se disséminer. La topographie initiale des lésions a une grande valeur d’orientation (par exemple lésions initialement localisées à la zone d’application d’un antiseptique, aux mains ou aux pieds).
2. Les circonstances de déclenchement
Il faut faire préciser les activités ayant pu conduire à un contact avec un allergène particulier 24 heures à quelques jours avant le début des lésions: jardinage, bricolage, menuiserie, peinture...
3. La chronologie
Il faut préciser l’évolution des lésions au cours du temps, leur amélioration ou leur aggravation pendant les week-ends, les vacances ou d’éventuels arrêts de travail.
4. Les traitements locaux utilisés
Il faut préciser tous les traitements locaux utilisés, ainsi que les produits d’hygiène, parfums et cosmétiques.
Certaines localisations ont valeur d’orientation: un eczéma du lobule des oreilles, du poignet et de l’ombilic fait évoquer une sensibilisation au nickel, un eczéma des paupières oriente vers une allergie aux cosmétiques ou au vernis à ongles, un eczéma des pieds oriente vers une allergie à un constituant des chaussures.
- Ils sont indispensables pour le diagnostic de certitude de l’allergène en cause, qui conditionne souvent son éviction efficace.
- Ils doivent être orientés par l’interrogatoire et l’examen clinique.
- Ils sont réalisés à distance de la poussée d’eczéma. Différents allergènes sont appliqués sous occlusion sur le dos pendant 48 heures. La lecture est faite à 48 heures, 15 minutes après avoir enlevé les tests. Une deuxième lecture est réalisée après 72 à 96 heures, parfois à 7 jours pour certains allergènes (corticoïdes par exemple).
- Lecture:
* Test négatif: peau normale
* Test positif: reproduisant la lésion d’eczéma
+ érythème
++ érythème et œdème et/ou vésicules
+++ érythème, vésicules, vésiculo-bulles
* Réaction d’irritation
- On réalise habituellement la batterie standard européenne, qui comprend les 23 substances les plus fréquemment en cause, les produits apportés par les malades et éventuellement des batteries spécialisées orientées (coiffure, cosmétiques, photographie, peintures...) (Tableau II).
- Les photopatch-tests sont des patch-tests suivis d’une irradiation par certaines longueurs d’ondes de rayons ultra-violets.
- La pertinence d’un test positif doit toujours être discutée: le test positif observé explique-t-il la poussée actuelle d’eczéma ou témoigne-t-il d’une sensibilisation ancienne sans rapport avec les lésions récentes ?
- Il existe des faux-positifs et des faux-négatifs.
- Il existe des sensibilisations de groupe, attribuables au rapport de deux ou plusieurs allergènes avec des groupes chimiques qu’ils ont en commun. Ces réactions croisées expliquent la possibilité de récidives malgré l’éviction de l’allergène : groupe de la paraphénylène diamine (PPD) dit groupe para (fonction amine en para) réunissant des teintures capillaires, des sulfamides et des anesthésiques locaux, groupe des parahydroxybenzoates (parabens) (conservateurs).
Les allergènes en cause sont très variés. Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, en particulier le nickel. La batterie standard européenne des allergènes comprend les allergènes les plus fréquemment en cause dans les pays européens (Tableau II).
1. Allergènes professionnels
- Les eczémas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus fréquentes des maladies professionnelles indemnisables. Les lésions sont plus fréquentes chez les hommes. Elles débutent et prédominent aux mains. Elles s’améliorent pendant les vacances.
Les professions les plus souvent à l’origine d’eczémas professionnels sont:
- Métiers du bâtiment: sels de chrome (ciment), cobalt (peinture, émail), résines époxy (colle, vernis, peinture), formaldéhyde (colle, textile), térébenthine (menuiserie, peinture), colophane (gants, pneus)...
- Coiffeurs: paraphénylène-diamine (teintures), thioglycolate (permanentes), caoutchouc (gants), conservateurs (shampoings), nickel (instruments)...
- Professions de santé: antiseptiques (iodés, mercuriels, hexamidine), pénicillines, aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, phénothiazines, anesthésiques locaux, caoutchoucs (gants), acrylates des résines composites (prothésistes)...
- Horticulteurs: lactones sesquiterpéniques (ex: chrysanthèmes), primevères, pesticides, gants...
2. Médicaments topiques
Les lésions débutent sur la zone d’application. Les topiques les plus fréquemment en cause sont: néomycine, antiseptiques iodés et mercuriels, sparadrap (colophane), topiques anti-prurigineux, baume du Pérou...
Les corticoïdes locaux peuvent se comporter comme des allergènes et induire des sensibilisations. Il faut penser à cette éventualité chez les patients qui appliquent de manière régulière des corticoïdes topiques ou dont les lésions sont non améliorées ou aggravées par l’application de corticoïdes. Les tests aux corticoïdes locaux sont positifs dans 2 à 4 % des eczémas chroniques. Une lecture tardive 7 jours après la pose des tests est souvent nécessaire.
3. Cosmétiques
Les lésions sont plus fréquentes chez les femmes. Elles prédominent sur le visage.
Les produits responsables sont: parfums, conservateurs, excipients, formaldéhyde (vernis à ongles), déodorants, shampooings, laques, baume du Pérou (rouge à lèvres, crèmes), paraphénylène-diamine (teintures)...
4. Produits vestimentaires
Les lésions prédominent sur le tronc et les plis (colorants textiles, produits de teinturerie...) ou sur les pieds (cuir, colle des chaussures, caoutchouc...).
Les allergies au nickel sont très fréquentes. Elles sont causées par des bijoux fantaisie ou des accessoires (montre, boucle de ceinture).
5. Photoallergènes
Les lésions prédominent sur les régions découvertes. De nombreux médicaments peuvent induire des réactions de photosensibilité, soit par voie systémique (sulfamides, phénothiazines, fénofibrate), soit par voie topique (kétoprofène).
L’eczéma photo-allergique de contact comporte même après éviction de l’allergène un risque de photosensibilité persistante.
L’éviction de l’allergène est suivie de la guérison de l’eczéma en dix
à quinze jours. En l’absence
d’éviction, les lésions passent à la chronicité.
1. Surinfection
L’impétiginisation des lésions est suspectée devant la présence de croûtes jaunâtres, parfois associées à des adénopathies et à de la fièvre. Peu fréquente, elle doit être distinguée des croûtes succédant à la phase suintante.
2. Erythrodermie
L’érythrodermie est une généralisation des lésions sous forme d’érythème disséminé prurigineux squameux ou vésiculeux.
3. Retentissement socio-professionnel
Le handicap induit par les eczémas de contact chroniques, en particulier des mains, peut être considérable.
L’éviction de l’allergène
est une condition indispensable de la guérison. L’ubiquité de certains
allergènes rend leur éviction difficile et rend compte de la chronicité de
certains eczémas de contact. Il n’y a pas de possibilité de désensibilisation
dans l’eczéma de contact.
Le traitement repose sur l’application de corticoïdes locaux de classe 2 pendant 1 à 2 semaines. Il n’y a pas d’indication à une corticothérapie systémique.
En cas d’infection, on associe une antibiothérapie générale pendant 7 jours, sans retarder le traitement par corticoïdes topiques.
Les eczémas de cause professionnelle justifient un arrêt de travail, la réalisation de tests épicutanés, ainsi que la possibilité de déclaration en maladie professionnelle indemnisable. L’activité professionnelle doit être aménagée en collaboration avec le médecin du travail.
La prévention repose sur l’éviction des contacts avec les substances sensibilisantes (gants, vêtements de protection).
Il est important d’informer les patients sensibilisés et de leur remettre des listes de produits à éviter.
Il faut déconseiller aux patients atteint de dermatite atopique le contact avec les substances fréquemment à l’origine de sensibilisations de contact.
Tableau
1: Eléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermite
d’irritation
Eczéma de contact Dermite d’irritation
Lésions cutanées Bords émiettés Bords nets
Topographie Peut déborder la zone de Limitée à la zone de
contact avec l’allergène contact
Symptomatologie Prurit Brûlure
Epidémiologie Atteint quelques sujets Atteint la majorité des
en
contact avec le produit sujets
en contact avec le produit
Histologie Spongiose, exocytose Nécrose épidermique
Tests épicutanés Positifs (lésion d’eczéma) Négatifs ou lésion
d’irritation
Tableau 2: Batterie Standard Européenne des Allergènes
1. Bichromate de Potassium (ciment)
2.
Para-phénylènediamine (PPD) (colorants foncés, teintures)
3. Thiuram Mix (caoutchoucs)
4.
Sulfate de Néomycine (topiques médicamenteux)
5. Chlorure de Cobalt (ciment, métaux, colorants bleus)
6. Benzocaïne (anesthésique local)
7.
Sulfate de Nickel (bijoux fantaisies, objets métalliques)
8. Clioquinol (antiseptique, conservateur)
9. Colophane (adhésifs, vernis, peintures)
10. Parabens Mix (conservateurs)
11. N-Isopropyl-N’-Phényl Paraphénylènediamine (IPPD) (caoutchoucs
noirs)
12.
Lanoline (cosmétiques, topiques médicamenteux)
13.
Mercapto Mix (caoutchoucs)
14.
Résine Epoxy (résines)
15. Baume du Pérou (cosmétiques, topiques médicamenteux)
16.
Résine Paratertiaire Butylphénol Formaldéhyde (colle à chaussures)
17.
Mercaptobenzothiazole (caoutchoucs)
18. Formaldéhyde (conservateur)
19. Fragrance Mix (parfums)
20. Lactone Sesquiterpene Mix (plantes “composées”:
artichauts, dahlias,
chrysanthèmes...)
21. Quaternium 15 (conservateur)
22.
Primine (primevères)
23. Kathon CG (chlorométhyl isothiazolinone) (conservateur, cosmétiques)
24. Budesonide
25. Tixocortol 21-pivalate
Points-clés
-
différencier un eczéma allergique de contact d’une dermite irritative est parfois difficile
- Les eczémas de contact de cause professionnelle sont parmi les plus fréquentes des maladies professionnelles indemnisables.
- L’éviction de l’allergène est une condition indispensable de la guérison
- La réalisation des tests épicutanés doit être orientée par
l’interrogatoire et l’examen clinique.
- La pertinence de la positivité des tests épicutanés doit être discutée.
- Les allergènes les plus fréquents sont les métaux, en particulier le nickel.
- En cas de persistance ou d’aggravation des lésions sous traitement local par dermo-corticoides, il faut penser à une allergie de contact aux corticoïdes.
- L’ubiquité de certains allergènes rend leur éviction difficile et rend compte de la chronicité de certains eczémas de contact.
- L’eczéma photo-allergique de contact comporte même après éviction de l’allergène un risque de photosensibilité persistante.
- Il faut savoir prévenir les allergies croisées.
- Le traitement repose sur l’application de corticoïdes locaux. Il n’y a pas d’indication à une corticothérapie systémique.