1. Madame A.P., 63 ans vient vous consulter pour des douleurs des deux genoux, des poignets, des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes des deux mains, ainsi que des métatarso-phalangiennes des deux pieds. Ces douleurs sont apparues deux mois avant la consultation, s'accentuent progressivement et réveillent la patiente chaque nuit. Elles s'accompagnent d'un dérouillage matinal de deux heures et s'estompent dans l'après-midi.
La malade n'est pas fébrile et n'a pas noté d'altération de l'état général.

A l'examen, on note une tuméfaction des poignets et des articulations digitales douloureuses, avec un épanchement au sein des métacarpo-phalangiennes 2 et 3 à droite, et une synovite des extenseurs des deux côtés (figure 1). Il n'y a ni splénomégalie ni adénomégalie, mais on note une tuméfaction sous-cutanée en regard de la crête cubitale gauche et une hydarthrose du genou droit. L'examen du thorax, de l'abdomen et du système nerveux est normal. Il n'y a pas de goitre. Vous ponctionnez l'épanchement du genou droit et vous faites biopsier le nodule sous-cutané de l'avant-bras gauche.

Vous prescrivez des examens biologiques dont les résultats sont les suivants:
NFS:
- Hématies : 3,8. 1012/L
- Hémoglobine :9,5 g/dL
- VGM 80fl
- TCMH: 25pg
- Leucocytes : 9. 109/L
o Polynucléaires neutrophiles : 55%
o Lymphocytes : 40%
o Monocytes : 5%
- Plaquettes : 470.000/mm3
- VS : 60mm à la première heure
- CRP: 35 mg/L
- Fer sérique: 8µmol/L
- Ferritine: 340 mg/L

Facteurs rhumatoïdes:
- négatifs (absence d'IgM anti-IgG) par ELISA

Anticorps antinucléaires: négatifs

Ac anti-filaggrine:
- positifs au 1/100 par immunofluorescence indirecte sur œsophage de rat

Complément sérique:
- CH50: 110% par rapport à un pool de sérums normaux
- C3: 1,40 g/L (normale: 0,6 - 1,3 g/L)
- C4: 0,20 g/L (normale: 0,1 - 0,3 g/L)

Radiographies:
La radiographie des poignets ne montre qu'une déminéralisation en bande métaphysaire du carpe; aucune lésion ostéo- cartilagineuse.
La radiographie centrée sur la 5ème articulation métacarpo-phalangienne gauche montre l'image suivante (figure 2):

Analyse du liquide synovial du genou droit:
- liquide fluide, légèrement trouble
- 7000 cellules/mm3 , dont 70% de polynucléaires neutrophiles, 25% de lymphocytes et 5% de monocytes
- absence de cristaux

Quel est votre diagnostic, étayé et discuté sur des arguments cliniques et biologiques ?

Comment interprétez-vous le résultat de la radiographie des poignets ?

Rédigez le compte-rendu de la figure 2:

Comment interprétez-vous cette information ?

Quel traitement prescrivez-vous ?

2. Après 3 mois de traitement, vous revoyez Madame A. P. qui a été suivie entre temps par son médecin traitant. Les douleurs articulaires ont presque totalement disparu depuis deux mois. La raideur matinale est de moins de 15 minutes. A l'examen, les articulations ont dégonflé, la synovite a régressé et le genou droit est sec. Les examens biologiques mensuels montrent une bonne tolérance du méthotrexate. En revanche, la mesure de la VS et la CRP sont pratiquement inchangées par rapport à la première consultation.
- VS: 55 mm à la première heure
- CRP: 34 mg/L

Comment interprétez-vous ces anomalies et que prescrivez-vous ?

Comment interprétez-vous l'électrophorèse ? Electrophorèse (figure 3):

Que prescrivez-vous ?
Comment interprétez-vous l'immunofixation figure 4

et le dosage des immunoglobulines ?
Quel traitement prescrivez-vous ?