Analyse des résultats du contrôle national de qualité 2003
Alain DAUNIZEAU* et Bach-Nga PHAM**
* Service de Biochimie, Centre Hospitalier Docteur Schaffner, 62307 Lens
** Service d'Hématologie et Immunologie, Hôpital Beaujon , 92110 Clichy

L'échantillon du Contrôle National de Qualité 03G9 contenait une immunoglobuline monoclonale, mise en évidence par l'existence d'une restriction d'hétérogénéité ou d'un pic étroit dans la zone des g-globulines à l'électrophorèse des protéines sériques, selon la résolution de la technique utilisée. L'immunoglobuline monoclonale était de type IgM Lambda, à une concentration d'environ 2 g/l (dosage densitométrique).
images I - ELECTROPHORESE DES PROTEINES
Les deux principaux systèmes actuellement utilisés sont Sebia (1539 utilisateurs sur 2294, soit 67%) et Helena (595 utilisateurs sur 2294, soit 26%), sachant que les systèmes d'électrophorèse capillaire équipent à ce jour 54 laboratoires, soit 2,4 % des utilisateurs.
Sur le plan des performances analytiques, les résultats d'ensemble sont bons : les valeurs moyennes obtenues pour chaque fraction sont comparables à celles obtenues lors du dernier contrôle en 1999. Une exception : les moyennes observées pour les a-1 globulines sont 2 à 3 fois plus élevées en électrophorèse capillaire qu'en gel, d'où un CV tronqué global de 22% pour cette fraction (CVtr de 16,4% en 1999). Concernant les techniques d'électrophorèse capillaire, on constate que les différentes fractions sont évaluées (en %) avec des précisions supérieures à celles des techniques sur gel. Les logiciels qui recalculent les fractions classiques à partir des données mesurées semblent bien au point. Pour cette opération de contrôle, nous n'avons fait aucune analyse statistique pour les résultats exprimés en g/l, qu'il serait bon d'abandonner pour plusieurs raisons :
- les colorants utilisés pour la révélation des fractions ne se fixent pas de façon identique sur chaque type de protéines, à plus forte raison en présence d'immunoglobuline monoclonale ou de protéine de Bence Jones.
- l'erreur faite sur la mesure de chaque fraction s'ajoute à celle faite sur le dosage des protéines totales, erreur qui peut devenir importante en présence, là encore, d'une immunoglobuline monoclonale pouvant augmenter la viscosité du sérum et perturber le prélèvement de l'échantillon.

Le sérum 03G9 contenait une immunoglobuline monoclonale en faible quantité (2 g/l), suffisante cependant pour observer soit une restriction d'hétérogénéité, soit un pic étroit dans la zone des g-globulines. Or, 866 laboratoires sur 2294 (37,8%) n'ont signalé aucune anomalie à l'électrophorèse en rapport avec la présence d'immunoglobuline monoclonale. Ces laboratoires sont certainement confrontés à un défaut de sensibilité de leur technique. Ce défaut peut être lié au choix de la technique elle-même, à un problème de séparation, de coloration, ou encore d'intégration. Au sujet de la coloration, on ne peut que recommander l'abandon de l'usage du rouge ponceau (61,4% de résultats faussement négatifs quand le rouge ponceau a été utilisé, contre 29% pour le bleu acide et 22% pour l'amidoschwarz). Enfin, il peut aussi s'agir d'une observation insuffisante des tracés après intégration. En effet, il est nécessaire de vérifier visuellement chaque gel et son tracé après intégration, de façon à ne pas "rater" une bande très fine d'où le rendu d'un résultat faussement négatif. A l'inverse, il ne faut pas conclure abusivement à la présence d'un pic lié à un artefact quelconque, et non vu comme tel par l'intégrateur. Les bonnes techniques doivent permettre d'observer des pics monoclonaux à partir de 200 à 300 mg/l d'immunoglobuline.

II - RECHERCHE D'IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE
L'analyse des 1338 réponses obtenues concernant le typage de l'immunoglobuline monoclonale, a permis de soulever trois types de problèmes : problème de résultat faussement négatif, problème d'incohérence de résultats entre l'électrophorèse et l'immunofixation et enfin, problème de l'utilisation systématique des immunsérums anti-chaînes légères libres.
Problème de résultat faussement négatif : Si 91% des laboratoires ont donné la bonne réponse, 27 sur 1338 ont néanmoins conclu à l'absence d'immunoglobuline monoclonale dans l'échantillon analysé. Les raisons invoquées, lorque les biologistes avertis par courrier ont bien voulu répondre, ont été une erreur de codage, une " mauvaise lecture " du gel, ou encore le rendu d'un résultat bien que n'ayant pas effectué d'immunofixation au vu de l'électrophorèse.
Problème d'incohérence de résultats entre l'électrophorèse et l'immunofixation : 135 laboratoires sur 1338 ont rendu un commentaire à l'électrophorèse sans aucun rapport avec la présence d'immunoglobuline monoclonale, bien que l'ayant mise en évidence en immunofixation. L'électrophorèse est la première étape obligatoire du diagnostic biologique d'immunoglobuline monoclonale. Son caractère hautement informatif découle du fait que la présence d'immunoglobuline monoclonale donne lieu à un pic étroit à l'électrophorèse. Aussi doit-on veiller à signaler, sur un compte rendu d'électrophorèse, toute anomalie pouvant être en rapport avec la présence d'immunoglobuline monoclonale. L'absence de pic étroit, voire l'absence de restriction d'hétérogénéité des immunoglobulines à l'électrophorèse, malgré la présence d'immunoglobuline monoclonale à l'immunofixation doit alerter le biologiste quant à la sensibilité de la technique électrophorétique qu'il utilise.
Problème de l'utilisation systématique des immunsérums anti-chaînes légères libres : 1217 laboratoires ont conclu à la présence d'une immunoglobuline monoclonale entière uniquement, alors que 89 laboratoires ont conclu à la présence de protéine de Bence Jones (chaînes légères libres monoclonales), associée à l'immunoglobuline monoclonale entière. Cette conclusion aurait été portée suite à la présence, en immunofixation, d'une bande étroite de précipitation obtenue avec un immunsérum anti-Lambda libre.
L'hypothèse la plus vraisemblable est celle d'un "artéfact" en rapport avec une légère dénaturation du sérum, ayant peut-être entraîné la libération de chaînes Lambda à partir de l'immunoglobuline monoclonale entière. Bien qu'aucun argument scientifique ne puisse complètement exclure la présence de protéine de Bence Jones Lambda, les éléments cliniques de départ vont aussi dans le sens d'un artéfact technique. Lors du bilan initial effectué au moment de l'hospitalisation du patient, il n'existait pas de protéine de Bence Jones sérique ni urinaire. La principale question que soulève réellement ce problème est de savoir pourquoi les biologistes utilisent systématiquement des immunsérums anti-chaînes légères libres lorsqu'il existe, à l'évidence, une immunoglobuline monoclonale entière sans fraction supplémentaire à étudier.
Les enseignements à tirer du Contrôle National de Qualité "Electrophorèse des protéines et/ou recherche d'Immunoglobuline Monoclonale" 2003 sont multiples. On retiendra deux messages principaux.
Concernant l'électrophorèse, la sensibilité des techniques d'électrophorèse doit être évaluée par chaque biologiste au sein de son laboratoire.
Concernant la recherche d'immunoglobuline monoclonale, le conseil principal serait de ne pas utiliser systématiquement les immunsérums anti-chaînes légères libres.