Clinique:
Les douleurs articulaires d'horaire inflammatoire accompagnées d'un dérouillage matinal évoluant depuis plus de six semaines caractérisent une polyarthrite chronique. Une polyarthrite chronique associée à une synovite, globalement symétrique, sans fièvre et sans altération de l'état général, survenant chez une femme de plus de 50 ans, suggère d'abord une polyarthrite rhumatoïde. Il faut cependant s'enquérir de l'absence d'antécédents personnels et familiaux de psoriasis.
Les polyarthrites d'origine infectieuse s'accompagnent de fièvre et d'altération de l'état général. Les malades atteints de lupus systémique sont parfois fébriles, et éprouvent généralement une intense fatigue.
Biologie:
Les examens biologiques indiquent un syndrome inflammatoire qui se traduit par:
- une anémie hyposidérémique avec ferritine élevée
- une hyperleucytose
- une thrombocytose
- une accélération de la VS
- une augmentation de la CRP; en cas de lupus systémique, la CRP serait normale ou subnormale.
- une augmentation du CH50, incompatible avec le diagnostic de lupus sytémique.
L'absence d'anticorps antinucléaires plaide aussi contre le lupus systémique. En revanche, l'absence de facteurs rhumatoïdes au début de l'évolution de la maladie n'est pas rare: ces auto-anticorps apparaissent souvent après plus d'un an d'évolution. Ils ne sont en outre pas spécifiques de la maladie rhumatoïde. En revanche, les anticorps anti-filaggrine apparaissent plus précocement et sont très caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde. Leur présence dans le sérum de Madame A. P. est un fort argument biologique pour étayer la suspicion clinique.
La présence de plus de 2000 éléments/mm3 dans le liquide du genou droit confirme le diagnostic d'arthrite. La formule panachée observée est fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde mais n'est pas spécifique. L'absence de cristaux permet de récuser une arthrite micro-cristalline, par exemple une chondrocalcinose qui, dans sa forme polyarticulaire, peut mimer une polyarthrite rhumatoïde.
Comment interprétez-vous le résultat de la radiographie des poignets ?
La polyarthrtite n'évoluant que depuis deux mois, l'absence de lésions ostéo-cartilagineuses n'est pas surprenante. La déminéralisation en bande métaphysaire est, en revanche, un signe précoce d'arthrite, mais non spécifique d'atteinte rhumatoïde.
Rédigez le compte-rendu de la figure 2:
Radiographie de la 5ème articulation métatarso-phalangienne gauche:
On note une érosion "en trognon de pomme" de la tête du 5ème métatarsien ainsi qu'une érosion interne de la base de la première phalange du 5ème orteil. Ces érosions s'accompagnent d'une subluxation mais pas d'images de reconstruction qui pourraient suggérer une arthrite psoriasique. Elles sont typiques d'une arthrite rhumatoïde.
L'atteinte rhumatoïde de la 5ème tête métatarsienne peut être très précoce et précéder les autres lésions destructrices.
Le compte-rendu anatomo-pathologique de la biopsie du nodule mentionne:
"Fragment de derme et d'hypoderme comportant une zone nécrotique entourée de plusieurs couches de cellules d'allure fibroblastique disposées en palissade avec un discret infiltrat macrophagique et lympho-plasmocytaire en périphérie."
Comment interprétez-vous cette information ?
Il s'agit de la description typique d'un nodule rhumatoïde qui confirme les arguments cliniques, biologiques et radiologiques en faveur du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
Quel traitement prescrivez-vous ?
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde repose sur l'association de:
- Médicaments à visée symptomatique. Dans le cas présent, étant donné l'intensité de la poussée et du syndrome inflammatoire, une corticothérapie comportant 10 mg/jour de prednisone per os est indiquée. La posologie sera progressivement diminuée quand la malade souffrira moins, et arrêtée ou maintenue entre 5 et 8 mg/j. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être associés selon l'intensité des douleurs, en général accompagnés d'inhibiteurs de la pompe à protons pour éviter les ulcères gastro-duodénaux.
- Traitements locaux. Dans le cas présent, il faut infiltrer le genou droit avec une suspension de corticoïdes après avoir évacué l'épanchement et mettre l'articulation en décharge 3 à 4 jours. Prescrire des orthèses plantaires comportant une cuvette talonnière stabilisatrice et une barre rétrocapitale capitale mousse en matériau très souple.
- Traitement de fond. Le médicament de référence de la polyarthrite rhumatoïde est le méthotrexate, dont on prescrira 4 comprimés à 2, 5 mg par semaine à jour fixe, avec une surveillance biologique mensuelle comportant: NFS plaquettes, ASAT, ALAT, phospatases alcalines, créatinine sérique.
2. Après 3 mois de traitement, vous revoyez Madame A. P. qui a été suivie entre temps par son médecin traitant. Les douleurs articulaires ont presque totalement disparu depuis deux mois. La raideur matinale est de moins de 15 minutes. A l'examen, les articulations ont dégonflé, la synovite a régressé et le genou droit est sec. Les examens biologiques mensuels montrent une bonne tolérance du méthotrexate. En revanche, la mesure de la VS et la CRP sont pratiquement inchangées par rapport à la première consultation.
- VS: 55 mm à la première heure
- CRP: 34 mg/L
Comment interprétez-vous ces anomalies et que prescrivez-vous ?
La disparition de la symptomatologie fonctionnelle depuis deux mois et la courte durée de la raideur matinale suggèrent la disparition ou l'atténuation du syndrome inflammatoire lié à la polyarthrite. Les résultats de la VS et de la CRP sont donc discordants avec la clinique. Il faut compléter l'étude de ce syndrome inflammatoire persistant à l'aide d'une électrophorèse des protides sériques dont voici le tracé:
Electrophorèse (figure 3):
Comment interprétez-vous l'électrophorèse ? Que prescrivez-vous ?
L'existence d'un pic dans la zone des gammaglobulines conduit à prescrire une immunofixation (figure 4), un dosage des immunoglobulines sériques et de la protéinurie.
figure 4
Comment interprétez-vous l'immunofixation et le dosage des immunoglobulines ?
L'immunofixation montre la présence d'une IgM kappa monoclonale. La faible concentration de l'immunoglobuline, la normalité de la concentration de autres isotypes sont en faveur de la bénignité de cette immunoglobuline monoclonale.
Afin d'éliminer toute possibilité de lymphome de la lignée B débutant, on prescrit un myélogramme. Les lymphomes de la lignée B sont plus fréquents quand la polyarthrite est associée à un syndrome de Gougerot-Sjögren.
Quel traitement prescrivez-vous ?
Aucun. Une immunoglobuline monoclonale bénigne requiert seulement la surveillance de la concentration des immunoglobulines et de la protéinurie deux fois par an, afin de dépister une éventuelle évolution vers la malignité qui se traduirait par l'augmentation de la concentraion de l'immunoglobuline monoclonale, l'abaissement de la concentration des autres isotypes, l'apparition d'une protéinurie constituée de chaînes légères libres. Dans ce cas il faudrait authentifier la prolifération de la lignée B grâce à un myélogramme ou une biopsie médullaire.
Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde reste conforme au schéma exposé plus haut.
). Il n'y a ni splénomégalie ni adénomégalie, mais on note une tuméfaction sous-cutanée en regard de la crête cubitale gauche et une hydarthrose du genou droit. L'examen du thorax, de l'abdomen et du système nerveux est normal. Il n'y a pas de goitre. Vous ponctionnez l'épanchement du genou droit et vous faites biopsier le nodule sous-cutané de l'avant-bras gauche.