Mme C. est adressée aux urgences pour la survenue brutale d'une grosse jambe douloureuse
A l'interrogatoire :
Femme de 30 ans vivant en concubinage depuis 4 ans, sans enfant. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis 6ans, elle est employée de banque ; elle a eu un avortement spontané il y a deux ans et il y a trois mois.
A l'examen :
Taille 175 cm ; poids : 65 Kg ; Pression artérielle : 140/70 ; Fréquence cardiaque : 110/m
Fréquence respiratoire : 30 /m ; température : 38°C
Douleur spontanée du mollet gauche, signe de Homans positif, douleur basi thoracique droite à type de point de coté. Le reste de l'examen clinique est normal
Biologie :
Hémoglobine : 140 g/l ; leucocytes : 7.5 G/l ; plaquettes : 90 G/l ; TP : 100% ;
TCA : témoin 20 s / patient 40 s
Radiographie thoracique de face normale

QUESTION 1 :
A partir des éléments cliniques énoncés, quelle est la pathologie aigue probable dont souffre cette patiente ? Précisez les principaux arguments.

R : Maladie thromboembolique (phlébite ± embolie pulmonaire)
Grosse jambe douloureuse. Homans positif
Tachycardie
Polypnée
Température 38°
Douleur baso-thoracique droite

QUESTION 2 :
Dans le cadre de l'urgence, quels examens complémentaires demandez vous pour infirmer et/ou confirmer ce diagnostic ? indiquez ce que vous attendez de ces examens, précisez la valeur que vous accordez aux différents résultats possibles.

R :- Dosage des D-dimères par technique Elisa rapide
moins de 500 élimine le diagnostic de maladie thromboembolique
> 500 est compatible avec le diagnostic
- Echodoppler veineux des membres inférieurs
si thrombose veineuse récente , affirme le diagnostic de phlébite, rend plus probable le diagnostic d'embolie pulmonaire
si normal ne permet pas d'écarter le diagnostic de maladie thromboembolique
(30% des EP ont un echodoppler veineux normal)
- Scintigraphie pulmonaire de perfusion
Justifiée puisque la radiographie pulmonaire est normale
Normale sous toutes incidences permet pratiquement d'éliminer l'EP
Forte suspicion
Indeterminée
- Angioscanner thoracique
Justifié en l'absence de réaction adverse à une injection préalable de produit de contraste iodé
Image indiscutable de thrombus dans une lumière artérielle pulmonaire = EP
Normal, branches AP bien analysables jusqu'au niveau sous- segmentaire = pas d'EP
Indéterminé car exploration incomplète ou artéfactée
Elimine une autre pathologie thoracique
- Gaz du sang
- ECG : recherche de S1 Q3

QUESTION 3 :
L'histoire clinique et les antécédents doivent faire évoquer l'étiologie de cette complication aigue évoquée dans la question 1
Quelle est cette étiologie ? énumérez les éléments cliniques et biologiques qui permettent de la suspecter.

R : syndrome des anticorps antiphospholipides
Avortements spontanés
Phlébite du membre inferieur
Femme jeune
Allongement isolé du TCA
thrombopénie

QUESTION 4 :
Quel(s) examen(s) demandez vous pour confirmer ce diagnostic étiologique ?

R : - anticorps anticardiolipides par Elisa (titre supérieur à 20 unités GPL ou MPL)
- anticorps anticoagulant circulant à la recherche d'antiprothrombinase, l'allongement du temps de coagulation étant partiellement corrigé par l'adjonction de plasma témoin.
- éventuellement anticorps anti-ß2 GP1

QUESTION 5 :
Vous apprenez la survenue il y a deux ans, après exposition solaire, d'une éruption malaire et d'arthralgies ayant disparu après la prise d'anti-inflammatoires non stéroidiens.
Que suspectez vous, quel(s) examen(s) demandez vous pour le confirmer ?

R : Syndrome des antiphospholipides secondaire à un lupus (environ 40% des syndromes des antiphospholipides)
Anticorps anti-noyaux et anti corps anti-DNA natif
Complément : CH50, C4, C3.

QUESTION 6 :
Quelle situation sociale aurait conduit à pratiquer des examens biologiques dont les résultats auraient peut-être permis de dépister sa maladie avant la survenue des symptômes ?
Quels sont ces examens ?

R ; mariage, bilan prénuptial, fausse sérologie syphilitique TPHA - et VDRL +
(quelles précisions et/ou justifications faut il attendre pour les questions 4 5 6)