Mme MTX est âgée de 75 ans
Elle consulte pour une "grosse jambe" survenue à la suite d'un faux mouvement réalisé en ouvrant la porte de son garage. Elle a senti une violente douleur derrière le genou, et le mollet a rapidement gonflé de façon impressionnante.
A l'interrogatoire, elle fait état de difficultés de plus en plus importantes à se déplacer depuis environ 8 mois. Elle a une douleur persistante au genou droit mais dit aussi que depuis quelque temps "ses jambes ne la portent plus", qu'elle "a mal aux muscles" et aux épaules.
Depuis environ un an, elle se sent de plus en plus fatiguée, sort de moins en moins de chez elle, a décidé se faire aider pour entretenir son jardin. De fait le lieu de vie de sa maison étant à l'étage, elle éprouve des difficultés croissantes à monter et descendre les escaliers.
Elle a du mal à se lever le matin, ce qui n'est pas inhabituel, mais qui préoccupe de plus en plus sa fille. Elle se plaint de raideurs matinales prolongées alors que "le soir souvent, ça va" Elle a des difficultés à entrer dans sa baignoire, mais peut néanmoins conduire sa voiture
Elle présente un surpoids patent, mais a en fait perdu 6 kilos au cours des 3 derniers mois
Il n'y a pas de syndrome fébrile.
En dehors de l'oedème du mollet droit, l'examen clinique montre des phénomènes inflammatoires du poignet et des genoux, sans déformations majeures. Le genou droit est le siège d'un épanchement
Des radiographies sont réalisées.
Elles montrent d'une part la rupture d'un kyste poplité au genou droit, d'autre part des lésions sévères d'arthrose aux genoux et aux hanches. Il n'y a pas de lésions particulières aux mains et aux poignets.
Antécédents
Elle est retraitée depuis 10 ans et a exercé la profession d'assistante sociale pendant 40 ans, avec une interruption de 10 ans pour élever sa fille. Elle a passé la majorité de sa carrière "sur le terrain" c'est à dire avec beaucoup de déplacements dans les appartements de son secteur
Dans ses antécédents, on peut noter :
- une fracture du péroné droit il y a 30 ans
- une chute dans un escalier il y a 13 ans avec traumatisme du poignet droit, de la cheville droite et du genou gauche. Les clichés réalisés à l'époque montraient un arrachement marginal postérieur de l'extrémité inférieure du radius, une entorse du ligament latéral externe, et des fractures basi-métatarsiennes, et une hémarthrose du genou sans laxité ni lésion osseuse.

Le bilan biologique montre
Hémogramme :
Hémoglobine 13,2 g/Dl
Globules blancs 8,5 G/L
Polynucléaires neutrophiles 6,5 G/L
Lymphocytes 1,8 G/L
VS : 100 mm à la première heure
Protéine C réactive : 98 mg/L
Anticorps anti-nucléaires: titre 64, aspect non homogène
Facteur rhumatoïde : recherche négative

Quels diagnostics auriez vous évoqué au vu des symptômes immédiats présentés par la patiente? Quelle attitude diagnostique thérapeutique en découle?

Phlébite, Rupture de kyste poplité
Dans le premier cas, bilan de coagulation et couverture anticoagulante
Dans le second, échographie, imagerie Repos au lit, jambe surélevée, antalgiques si besoin

Que vous évoque le reste du dossier?

Patiente longtemps active (déplacements, montée d'escaliers dans le secteur de service social), jardinage mais antécédents de traumatismes ayant pu aggraver le développement de l'arthrose, éventuellement positions antalgiques malencontreuses ou consolidation imparfaite. L'arthrose peut expliquer les difficultés de marche et de déplacement
Les douleurs musculaires de rythme inflammatoire, la fatigue et la perte de poids n'entrent cependant pas dans ce contexte et conduisent à rechercher une maladie générale.

Quels diagnostics doivent être évoqués devant un syndrome inflammatoire de cette importance ? Dans quel ordre de fréquence compte-tenu du contexte et de l'âge. Quels examens complémentaires faut-il demander ?
L'amigrissement est significatif, mais il n'y a pas de fièvre Infections, mais pas d'antécédents infecteux Pathologies malignes - Myélome : électrophorèse il n'y a pas de gammapathie monoclonale
Néoplasie profonde: pas de signe d'appel viscéral
Maladies inflammatoires systémiques

Le diagnostic de Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique est posé. Sur quels arguments repose ce diagnostic? Quelles sont les complications à rechercher?

Sur le plan clinique, la symptomatologie prédomine au niveau articulaire et musculaire.
La topographie des douleurs est plus proximale que distale (épaules, hanches)
Il n'y a pas de céphalées
Le syndrome inflammatoire très important objectivé par l'accélération de la VS et l'augmentation de la PCR explique l'asthénie de la patiente et sa perte de poids. Il n'est pas associé par contre à une anémie.
La clinique, l'absence d'anticorps anti-nucléaires et de facteur rhumatoïde permet d'exclure un lupus ou une polyarthrite rhumatoïde.
L'hypothèse d'un syndrome lupique à forme articulaire aurait pu être évoquée, mais la symptomatologie est fruste pour un lupus, l'âge de la patiente et la date de début des signes cliniques peu compatibles.
Le diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoïde est plus délicat. Les images radiologiques qui ne mettent pas en évidence d'érosions osseuses sont un élément important, de même que l'absence de déformations et de signes cliniques distaux.
Les douleurs musculaires et le syndrome inflammatoire sont des caractéristiques de la PPR, de même que les douleurs des épaules et des hanches, mais la part de l'arthrose peut ne pas être négligeable dans ces signes cliniques.
Il faut rechercher des lésions vasculaires, notamment des modifications de l'artère temporale et une baisse de l'acuité visuelle.Une biospie de l'artère temporale peut être proposée
Il s'agit d'une femme, le typage HLA n'est pas diagnostique

L'association avec la maladie de Horton ou artérite à cellules géantes est possible. le diagnostic se fait sur la biopsie, les céphalées, les troubles visuels.
La diagnostic dans les formes atypiques est souvent long à être posé

Quelle attitude thérapeutique et de suivi proposez-vous ?

Corticothérapie d'attaque jusqu'à la régression du syndrome inflammatoire, suivi par des prises de sang régulières, prescrites en demandant Hémogramme, VS, CRP, potassium et sodium, ces deux derniers examens pour déceler d'éventuels effets secondaires des corticoïdes.
Les règles de diététique assorties à la prise de corticoîdes doivent être expliquées à la patiente, de même que l'obligation d'une diminution progressive et contrôlée par le médecin de la posologie lorsque les symptômes seront améliorés.
Un antalgique type paracétamol ou paracétamol codéine peut être prescrit pour limiter les douleurs.
Enfin une prise en charge en kinésithérapie doit être discutée pour restaurer la force musculaire.