Immunoglobulines monoclonales

item 126 du module 8

En préambule nous rappellerons les objectifs pédagogiques qui ont été définis pour cet item qui fait partie d’un chapitre plus vaste intitulé « syndromes immunoprolifératifs ». Les parties plus spécifiquement cliniques seront développées dans le module hématologie.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES EN IMMUNOLOGIE

La réalisation de ces objectifs suppose que les bases fondamentales indispensables de l'immunologie aient été acquises au cours du premier cycle des études médicales.

La codification A, B, C correspond aux critères de savoir et de savoir faire développés par l'Université de Sherbrooke.

- objectif de rang A : ce sont les objectifs de savoir-faire dont la méconnaissance engage le pronostic vital du patient ou lui est gravement préjudiciable.

- objectif de rang B : ce sont les objectifs de savoir-faire n’engageant pas immédiatement le pronostic vital mais dont les situations sont fréquemment rencontrées en pratique médicale.

- Objectif de rang C :

C1 : objectifs de savoir : connaissances requises pour mieux appréhender les mécanismes physiopathologiques et mieux comprendre les démarches thérapeutiques innovantes.

C2 : objectifs de savoir-faire n’engageant pas le pronostic vital et dont les situations sont rarement rencontrées en pratique médicale.

Ces objectifs ont été élaborés lors et à la suite du séminaire pédagogique des enseignants d'immunologie de la sous-section 47.03 du CNU qui s'est tenu à Paris les 26 et 27 mai 2000.

SYNDROMES IMMUNOPROLIFERATIFS

Prévalence : Les syndromes immunoprolifératifs correspondent à des maladies fréquentes, avec une incidence de 15/100000 pour l'ensemble des leucémies. La leucémie lymphoïde chronique est la plus fréquente des hémopathies malignes et représente environ 30% de ces pathologies. L'incidence du myélome est de 3/100000.

Urgence : Le taux élevé de mortalité justifie une prise en charge rapide des leucémies aiguës et de certains lymphomes.

Intervention : L'approche immunologique est essentielle pour la compréhension de ces maladies et des grands concepts physiopathologiques qui les régissent. Leur diagnostic tant au niveau des cellules que des molécules (immunoglobulines monoclonales), leur évaluation pronostique et donc les décisions thérapeutiques (les traitements des leucémies aiguës T et B ne sont pas les mêmes…) dépendent d'une définition appropriée. Par ailleurs, on assiste à une émergence de stratégies thérapeutiques d'ordre immunologique (vaccination anti-idiotypique, anticorps anti-cytokines...)

Gravité : Tous ces syndromes sont des maladies graves, présentant, malgré les protocoles thérapeutiques lourds préconisés, des taux de mortalité qui restent élevés.

Exemple éducatif : Ce sont dans certains cas de vrais modèles de pathologies transversales. Par exemple, le vaste domaine des maladies directement liées à des particularités d'immunoglobulines monoclonales inclut des maladies systémiques ou cliniquement spécifiques d'organes divers, souvent révélatrices, souvent graves, qu'il y ait ou non une maladie maligne sous-jacente. Ces affections débordent donc très largement le domaine de l'hémato-oncologie, pour entrer dans ceux de la médecine interne, la néphrologie, de la neurologie, etc…

1.Objectifs généraux

· Comprendre la notion de clonalité (C1)

· A partir de la notion de clonalité, savoir distinguer les pathologies bénignes et malignes (B)

· Implications diagnostiques et thérapeutiques de la connaissance des étapes immunologiques de la lymphopoïèse (C1)

· Connaître les grands principes de base de la leucémogénèse (anomalies génétiques, virus) (C1)

· Connaître la complémentarité des explorations immunophénotypiques, cytologiques et génétiques dans le diagnostic des hémopathies lymphoïdes à petites cellules, des leucémies aiguës et des lymphomes (C1)

· Savoir reconnaître et explorer une lymphocytose dans un liquide (exemple le sang) et un infiltrat lymphocytaire tissulaire (exemple : peau, ganglion). (A)

· Connaître les anomalies immunologiques associées à des adénopathies ou à une splénomégalie (B)

2.Objectifs spécifiques

IMMUNOGLOBULINES MONOCLONALES (IgMo)

· Savoir explorer et suivre un patient présentant une IgMo (B)

· Connaître les éléments permettant de différencier une IgMo maligne d'une IgMo bénigne (A)

· Conduite à tenir pour l'exploration et la prise en charge d’un patient présentant une cryoglobuline (B)

· Savoir prescrire les examens et prélèvements nécessaires au diagnostic d’amylose (B)

MYÉLOME

· Connaître les signes cliniques évocateurs d’un myélome (B)

· Connaître les complications conduisant à la prise en charge en urgence d’un patient présentant un myélome (A)

· Connaître les éléments cliniques et d’explorations complémentaires utiles à la surveillance d’un patient porteur de myélome (B)

LEUCÉMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE (LLC)

· Savoir prescrire les examens permettant d'identifier une LLC ou une maladie de Waldenström chez un patient présentant une lymphocytose (B)

· Connaître l’importance de l’immunophénotypage pour le diagnostic des LLC (B)

Conduite à tenir devant une fièvre ou une anémie chez un patient présentant une LLC (B)

LEUCÉMIES AIGUËS (LA)/LYMPHOMES

· Savoir différencier les caractéristiques cliniques des adénopathies bénignes ou malignes (A)

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